Приложение 3. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение 3
к Порядку
предоставления разрешения
на осуществление земляных работ
на территории муниципального
образования город Губкинский

                               Разрешение

                     на осуществление земляных работ

"___ " __________ 20___г.                                    N __________

_________________________________________________________________________

            (наименование, адрес (местоположение) объекта)

Заказчик работ __________________________________________________________

                        (наименование организации заказчика)

Организация, осуществляющая земляные работы _____________________________

                                               (производитель работ)

_________________________________________________________________________

Виды выполняемых работ __________________________________________________

Ответственное лицо за производство работ ________________________________

_________________________________________________________________________

                    (должность, Фамилия, Имя, Отчество)

Телефон _________________________________________________________________

Срок окончания земляных работ - до "____" _____________ 20 ___ г.

Сроки закрытия разрешения:

- По основным видам работ до

- По восстановительным работам до

                                   (при условии выполнения земляных работ

                                              в зимнее время)

Восстановительные работы в следующем объеме:

элементов озеленения, плодородного слоя земли - _____________________ м2;

площадь восстановленных покрытий проезжих частей, автостоянок - _____ м2;

площадь восстановленных покрытий тротуаров, пешеходных дорожек - ____ м2;

площадь  восстановленных  покрытий  и  оборудования  спортивных,  детских

площадок - _________________ м2;

восстановление ограждений, лотков, отмосток и др. элементов.

Гарантийный срок на проведение восстановительных работ составляет 2 года.

В  случае  обнаружения просадки дорожного покрытия или грунта, отсутствия

зачернения торфом и озеленения в течение гарантийного срока, организация,

ранее  производившая  эти  работы,  проводит  повторно  восстановительные

работы.  После  повторно  проведенных восстановительных работ гарантийный

срок продлевается на два года.

__________________________ _________________ ____________________________

(руководитель организации   (подпись, дата)     (расшифровка подписи)

  (производителя работ)

__________________________ _________________ ____________________________

(руководитель организации   (подпись, дата)     (расшифровка подписи)

       заказчика)

Срок действия разрешения - до "____" _____________ 20 ___ г.

__________________________ _________________ ____________________________

 (должность руководителя        (подпись)       (расшифровка подписи)

 органа, уполномоченного

 на выдачу разрешения на

 осуществление земляных

         работ)

"_____" _______________ 20 __ г.

Действие настоящего разрешения продлено - до "___" ________ 20 __ г.

__________________________ _________________ ____________________________

 (должность руководителя        (подпись)       (расшифровка подписи)

 органа, уполномоченного

 на выдачу разрешения на

 осуществление земляных

         работ)

"_____" _______________ 20 __ г.

Разрешение по основным видам работ закрыто.

__________________________ _________________ ____________________________

 (должность руководителя        (подпись)       (расшифровка подписи)

 органа, уполномоченного

 на выдачу разрешения на

 осуществление земляных

         работ)

"_____" _______________ 20 __ г.

Разрешение по восстановительным работам закрыто.

__________________________ _________________ ____________________________

 (должность руководителя        (подпись)       (расшифровка подписи)

 органа, уполномоченного

 на выдачу разрешения на

 осуществление земляных

         работ)

"_____" _______________ 20 __ г.