Приложение 4. Заявление на продление срока действия разрешения на осуществление земляных работ

Приложение 4
к Порядку
предоставления разрешения
на осуществление земляных работ
на территории муниципального
образования город Губкинский

                                кому: Начальнику управления архитектуры и

                                      градостроительства Администрации

                                      города Губкинского

                             от кого: ___________________________________

                                         наименование юридического лица

                                              или индивидуального

                                      ___________________________________

                                        предпринимателя (производителя

                                             работ), планирующего

                                         осуществлять земляные работы

                          юридический

                               адрес: ___________________________________

                             почтовый

                               адрес: ___________________________________

                             телефон,

                            эл. почта ___________________________________

                                  ИНН ___________________________________

                                  ФИО

                         руководителя ___________________________________

                                Заявление

     Прошу  продлить  срок действия  разрешения на осуществление земляных

работ N _______________ от "__" ____________ 20__ г.

наименование объекта ____________________________________________________

                                (указать наименование объекта)

Адрес (местоположение) объекта __________________________________________

В связи _________________________________________________________________

            (указать причину продления срока действия разрешения на

_________________________________________________________________________

                       осуществление земляных работ)

На срок до ______________________________________________________________

_________________________ _________________ _____________________________

(наименование должности   (личная подпись)      (фамилия и инициалы)

руководителя организации

  или индивидуального

   предпринимателя)

М.П.

"____"___________20 __ года