Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на осуществление земляных работ на объекте

Приложение 1
к Порядку
предоставления разрешения
на осуществление земляных работ
на территории муниципального
образования город Губкинский

                                кому: Начальнику управления архитектуры и

                                      градостроительства Администрации

                                      города Губкинского

                             от кого: ___________________________________

                                         наименование юридического лица

                                              или индивидуального

                                      ___________________________________

                                        предпринимателя (производителя

                                             работ), планирующего

                                         осуществлять земляные работы

                          юридический

                               адрес: ___________________________________

                             почтовый

                               адрес: ___________________________________

                             телефон,

                            эл. почта ___________________________________

                                  ИНН ___________________________________

                                  ФИО

                         руководителя ___________________________________

                                Заявление

     Прошу  выдать разрешение на осуществление земляных работ на объекте:

_________________________________________________________________________

             (наименование, адрес (местоположение) объекта)

Заказчик работ __________________________________________________________

                    (наименование организации заказчика или Ф.И.О.

                                  физического лица)

для _____________________________________________________________________

                         (виды выполняемых работ)

Работы будут выполнены в срок с "___" ___ 20 ___ г. по "___" ___ 20___ г.

Ответственным за производство работ является ____________________________

                                              (должность, фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

                         отчество, телефон)

Восстановительные работы в следующем объеме:

элементов озеленения, плодородного слоя земли - _____________________ м2;

площадь восстановленных покрытий проезжих частей, автостоянок - _____ м2;

площадь восстановленных покрытий тротуаров, пешеходных дорожек - ____ м2;

площадь восстановленных покрытий и оборудования спортивных, детских

площадок - ____________ м2;

восстановление ограждений, лотков, отмосток и др. элементов.

Одновременно ставлю Вас в известность, что:

1. производитель работ __________________________________________________

                                    (наименование организации)

имеет  свидетельство о допуске к работам по строительству, реконструкции,

капитальному   ремонту   объектов   капитального  строительства,  которые

оказывают  влияние  на  безопасность  объектов капитального строительства

_________________________________________________________________________

      (номер СРО, в случае выполнения работ, оказывающих влияние на

             безопасность объектов капитального строительства)

2. работы   по  прокладке  внеплощадочных  инженерных  сетей  по  объекту

строительства  (реконструкции)  осуществляются на основании разрешения на

строительство,  выданного  Управлением  архитектуры  и градостроительства

Администрации города Губкинского N ____________ от ______________________

(указывается  в случае,  когда Разрешение оформляется на выполнение работ

по  прокладке  внеплощадочных  инженерных  сетей по объекту строительства

                            (реконструкции)

При этом прилагаю следующие документы: __________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, количество экземпляров, количество листов)

_________________________ _________________ _____________________________

(наименование должности   (личная подпись)     (фамилия и инициалы)

руководителя организации

  или индивидуального

   предпринимателя)

М.П.

"____"___________20 __ года