Приложение N 3. Форма анкеты получателя поддержки

Приложение N 3
к договору
о предоставлении финансовой
поддержки в виде гранта на
развитие собственного дела
N ____ от ________ 20__ года

                              ФОРМА АНКЕТЫ

                           ПОЛУЧАТЕЛЯ ПОДДЕРЖКИ

           I. Общая информация о субъекте малого или среднего

                предпринимательства - получателе поддержки

____________________________________     ________________________________

(полное наименование субъекта малого         (дата оказания поддержки)

  или среднего предпринимательства)

____________________________________     ________________________________

     (ИНН получателя поддержки)                   (отчетный год)

____________________________________     ________________________________

(система налогообложения получателя         (сумма оказанной поддержки,

           поддержки)                               тыс. руб.)

____________________________________     ________________________________

   (субъект Российской Федерации,           (основной вид деятельности

     в котором оказана поддержка)                     по ОКВЭД)

            Вид оказываемой поддержки: _____________________

        II. Основные финансово-экономические показатели субъекта

        малого и среднего предпринимателя - получателя поддержки:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	На 01 января ____ года (год, предшествующий году оказания поддержки)	На 01 января ____ года (год оказания поддержки)	На 01 января ____ года (первый год после года оказания поддержки)	На 01 января ____ года (второй год после года оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего	тыс. руб.
9	Привлеченные заемные (кредитные) средства, из них:	тыс. руб.
9.1	привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

Руководитель юридического лица/Индивидуальный предприниматель/

                        (должность)

______________________________/_________________________________________/

          (подпись)                         (расшифровка)

       М.П.