Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе и предоставление грантов на реализацию инновационных проектов субъектам инновационной деятельности в муниципальном образовании город Ноябрьск

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления грантов
на реализацию инновационных проектов
субъектам инновационной деятельности
в муниципальном образовании
город Ноябрьск

             На бланке субъекта инновационной деятельности

                                             Главе Администрации

                                             города Ноябрьска

                                             ___________________ (Ф.И.О.)

                                             ___________________ 20______

                                Заявление

            на участие в конкурсе и предоставление грантов

            на реализацию инновационных проектов субъектам

              инновационной деятельности в муниципальном

                      образовании город Ноябрьск

от ______________________________________________________________________

         (полное наименование СИД, организационно-правовая форма

                        (для юридических лиц)

________________________________________________________________________,

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Место  государственной  регистрации предпринимательской деятельности (для

юридических лиц и индивидуальных предпринимателей):

_________________________________________________________________________

        (юридический адрес, дата регистрации, ОГРНЮЛ/ОГРНИП)

Номер контактного телефона/факса: _______________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

Индивидуальный регистрационный номер пенсионного фонда __________________

     1. В  соответствии  с Положением о порядке предоставления грантов на

реализацию  инновационных проектов субъектам инновационной деятельности в

муниципальном  образовании  город  Ноябрьск,  утвержденным постановлением

Администрации города от _______________ N __________ (далее - Положение),

прошу предоставить грант в размере: _______________ рублей для реализации

(внедрения) инновационного проекта ______________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование проекта)

на территории муниципального образования город Ноябрьск.

     2.  Общий  объем  финансирования  инновационного  проекта составляет

____________________ рублей в т.ч.:

     -    фактически    затрачено    средств    на    реализацию  проекта

_____________________ рублей;

     -    объем  запрашиваемых  средств  (грант)  на  реализацию  проекта

составляет ____ рублей;

     -  общий объем собственных средств, которые планируется направить на

реализацию   проекта,  составляет  ____________________  рублей,  в  т.ч.

указанных   в  пункте  3  настоящего  заявления  (в  целях  подтверждения

софинансирования) ______________________________ рублей.

     -  объем  заемных (привлеченных) средств (необходимых для реализации

проекта),    наличие    которых  подтверждено  документально,  составляет

__________________________ рублей.

     3.  Средства  гранта  и  собственные средства (в целях подтверждения

софинансирования) будут направлены на:

Наименование	Сумма затрат
	за счет средств гранта	за счёт собственных средств (не менее 15% от суммы гранта)
1	2	3
3.1. Приобретение оборудования
...	...	...
3.2. Аренда помещений и земельных участков
...	...	...
3.3. Получение разрешительных документов
...	...
3.4. Приобретение сырья и материалов
...		...
Итого

     4. Целевой индикативный показатель освоения гранта:

________________________________________________________________________.

 (указываются показатели реализации (внедрения) инновационного проекта)

     Достижение  целевого  индикативного  показателя  освоения  гранта  и

представление    итогового    отчета  о  расходовании  средств  гранта  и

собственных        средств        в        срок,        не    превышающий

____________________________________________________, с момента получения

  (в соответствии с календарным планом и не более

                 36 месяцев)

гранта гарантирую.

     5.   В  качестве  подтверждения  достижения  целевого  индикативного

показателя  освоения гранта по мере реализации (внедрения) инновационного

проекта  на  территории  муниципального  образования  город Ноябрьск мной

будут представлены следующие документы: _________________________________

________________________________________________________________________.

     6.  С  условиями  предоставления  грантов  на реализацию (внедрение)

инновационных проектов ознакомлен.

     7. Перечень документов, представляемых к настоящему заявлению:

N п/п	Наименование документа	N страницы
1.
2.
...

     8.  В  случае  получения  гранта  я  беру  на  себя обязательство по

реализации предложенного мной инновационного проекта, а именно:

N п/п	Направление расходования средств	Объем в натуральном выражении с указанием единиц измерения	Планируемый объем в денежном выражении, рублей
1.
2.
...
	Всего:	х

     Обязуюсь  направить на реализацию инновационного проекта собственные

средства в размере ___________ рублей.

     В  случаях,  предусмотренных  Положением  о  порядке  предоставления

грантов  на  реализацию  инновационных  проектов  субъектам инновационной

деятельности    в  муниципальном  образовании  город  Ноябрьск,  обязуюсь

вернуть   полученные  средства  в  течение  10  рабочих  дней  с  момента

получения  уведомления  о  возврате  в  бюджет муниципального образования

город Ноябрьск.

     Настоящим  заявлением  гарантирую достоверность предоставленной мной

информации  в  заявке  и  подтверждаю  право  Организатора  конкурса,  не

противоречащее    требованию  формирования  равных  для  всех  участников

конкурса  условий,  запрашивать у меня, в уполномоченных органах власти и

у   упомянутых  в  моей  заявке  на  участие  в  конкурсе  юридических  и

физических    лиц   информацию,  уточняющую  представленные  мной  в  ней

сведения, в том числе сведения о соискателях.

     Гарантирую,    что  на  дату  подачи  настоящего  заявления  уровень

заработной  платы  существующих  и  вновь  нанимаемых  работников не ниже

уровня  минимальной  заработной платы в Ямало-Ненецком автономном округе,

установленной  соглашением между исполнительными органами государственной

власти        Ямало-Ненецкого    автономного    округа,    Ямало-Ненецким

территориальным  объединением  организаций  профсоюзов  и  некоммерческой

организацией    "Объединение  работодателей  Ямало-Ненецкого  автономного

округа".

     Даю  свое  согласие на проверку и обработку данных, указанных мной в

заявлении (за исключением юридических лиц).

Достоверность представленной информации гарантирую.

Руководитель предприятия

(индивидуальный предприниматель) __________ _____________________________

                                  подпись              Ф.И.О.

М.П. (для индивидуального предпринимателя при наличии)

"___" __________ 20__ г.