Приложение N 1. Заявление о предоставлении путевки

Приложение N 1
к Положению
об организации и обеспечении
отдыха и оздоровления детей и
молодежи муниципального образования
город Ноябрьск в организациях отдыха,
оздоровления и санаторно-курортных
организациях, находящихся на территории
Российской Федерации

                                    В ___________________________________

                                         (наименование уполномоченного

                                          органа по месту жительства)

                                    от _________________________________,

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                                    проживающего по адресу ______________

                                                 (адрес места жительства)

                                    _____________________________________

                                             (телефон для связи)

                               Заявление

     Прошу предоставить путевку _________________________________________

               наименование формы отдыха (детский оздоровительный лагерь,

_________________________________________________________________________

          санаторно-курортное учреждение по профилю "Мать и дитя",

               пришкольная площадка, палаточный лагерь и т.п.)

_________________________________________________________________________

   место отдыха (Черноморское побережье, территория автономного округа,

                          юг Тюменской области)

для _____________________________________________________________________

   (указываются Ф.И.О., дата рождения ребенка, его категория (если есть))

     Дополнительные сведения: ___________________________________________

                                   (желаемое время отдыха (месяц))

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _____________________________________;

     2. _____________________________________;

     3. _____________________________________;

     4. _____________________________________.

     Противопоказания для нахождения в учреждении отдыха и оздоровления:

_________________________________________________________________________

     Информацию    о    результатах  рассмотрения  заявления  представить

следующим образом:

_________________________________________________________________________

(подпись заявителя)                                                (дата)