Приложение N 6. Заявление о предоставлении мест детям в организациях, реализующих основную общеобразовательную программу дошкольного образования

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа от 11 сентября 2015 г. N 487 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению Департаментом
образования Администрации
муниципального образования
Надымский район
муниципальной услуги
"Приём заявлений,
постановка на учёт
и зачисление детей
в образовательные организации,
расположенные на территории
муниципального образования
Надымский район, реализующие
основную общеобразовательную
программу дошкольного
образования (детские сады)"
(с изменениями от 11 сентября 2015 г.)

                               Заявление

о предоставлении места ребенку в образовательной организации реализующей

 образовательную программу дошкольного образования (далее - детский сад)

     Обращение __________________________________________________________

                  (Ф.И.О. (последнее при наличии) родителя, законного

                                представителя ребенка)

     Прошу  предоставить  моему  ребенку  место  в детском саду и сообщаю

следующие сведения:

     1. Сведения о ребенке

     1.1. Фамилия: ______________________________________________________

     1.2. Имя: __________________________________________________________

     1.3. Отчество (при наличии): _______________________________________

     1.4. Дата рождения: ________________________________________________

     1.5. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность: ______

_________________________________________________________________________

     1.5.1. Серия: ______________________________________________________

     1.5.2. Номер: ______________________________________________________

     2. Сведения о заявителе

     2.1. Фамилия: ______________________________________________________

     2.2. Имя:___________________________________________________________

     2.3. Отчество (при наличии): _______________________________________

     3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух)

     3.1. Почта (адрес проживания): _____________________________________

     3.2. Телефонный звонок (номер телефона): ___________________________

     3.3. Электронная почта (E-mail): ___________________________________

     3.4. Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона): ____________

     4.  Право  на вне-/первоочередное предоставление места для ребенка в

детском саду (подтверждается документом) Да/Нет

     5. Предпочтения Заявителя

     5.1. Предпочитаемые детские сады (указать не более 5):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.2. Предлагать только детские сады, указанные в заявлении

     5.3. Предпочитаемый режим пребывания в детском саду:

     5.3.1. Полный день

     5.3.2. Круглосуточное пребывание

     5.3.3. Кратковременное пребывание

     5.4.  В  случае  отсутствия  постоянного  места,  прошу предоставить

временное место

     5.5. Предпочитаемая дата предоставления места для ребенка в  детском

саду: ___________________________________________________________________

     6. Вид детского   сада   для   детей с   ограниченными возможностями

здоровья (подтверждается документом):

_________________________________________________________________________

     7. Дата и время регистрации заявления: _____________________________

     8. Вид заявления:

     8.1. первичное

     8.2. перевод

     8.3. уточнение сведений

     В органы управления образованием от _______________________________,

зарегистрированного по адресу:

________________________________________________________________________.

                            Заявление

              о согласии на обработку персональных данных

     Настоящим заявлением я, ___________________________________________,

своей волей и в своем интересе даю согласие на   обработку   персональных

данных органам управления образованием _________________________________.

     Цель  обработки  персональных данных: обеспечение соблюдения законов

и  иных  нормативных правовых актов РФ, постановка в очередь и зачисление

детей    в    образовательные   организации  реализующих  образовательные

программы дошкольного образования.

     Перечень  персональных  данных,  на обработку которых дано настоящее

согласие:

     - фамилия, имя, отчество заявителя;

     - данные документа, удостоверяющего личность заявителя;

     - данные о родстве ребенка с заявителем;

     - фамилия, имя, отчество ребенка;

     - данные документа, удостоверяющего личность ребенка;

     - сведения о контактных данных заявителя;

     - сведения о месте жительства ребенка, заявителя.

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается  согласие:  сбор,  систематизация, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передача), обезличивание, блокирование уничтожение персональных данных.

     Способы  обработки  персональных  данных:  на  бумажных носителях; в

информационных  системах  персональных  данных  с  использованием  и  без

использования  средств  автоматизации,  а  также  смешанным способом: при

участии и при непосредственном участии человека.

     Срок,  в  течение  которого  действует  согласие: до достижения цели

обработки  персональных  данных  или до момента утраты необходимости в их

достижении.

     Настоящее  согласие  может  быть отозвано мной путем подачи в органы

управления образованием письменного заявления об отзыве согласия.

Дата: "_______" ___________________________20_____ года

__________________(_____________________________________________________)

    (подпись)                   (расшифровка подписи)

     В  случае  изменения  данных,  указанных в заявлении, обязуюсь лично

уведомить  ГУ  ЯНАО  "МФЦ"  и  при  невыполнении  настоящего  условия  не

предъявлять претензий.

     Подпись специалиста ГУ ЯНАО "МФЦ", принявшего заявление ___________.

                                                              (подпись)

     Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю ________.

                                                              (подпись)