Приложение N 3. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 12 мая 2016 г. N 429-П в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента транспорта и дорожного хозяйства
Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Выдача
специального разрешения на движение по
автомобильным дорогам тяжеловесного и (или)
крупногабаритного транспортного средства
в случае, если маршрут, часть маршрута тяжеловесного
и (или) крупногабаритного транспортного средства
проходят по автомобильным дорогам регионального
или межмуниципального значения, участкам таких
автомобильных дорог, по автомобильным дорогам
местного значения, расположенным на территориях
двух и более муниципальных образований (муниципальных
районов, городских округов), при условии, что
маршрут указанного транспортного средства
проходит в границах Ямало-Ненецкого автономного
округа и маршрут, часть маршрута не проходят по
автомобильным дорогам федерального значения,
участкам таких автомобильных дорог"
(с изменениями от 23 июля 2015 г., 12 мая 2016 г.)

	В
(регистрационный номер)		(указать наименование уполномоченного на выдачу
(дата регистрации)		специального разрешения органа)
Исх. от ________________________		Реквизиты заявителя
		(наименование, юридический адрес - для юридических лиц;
		Ф.И.О., место жительства (адрес) -
N______________________		для индивидуальных предпринимателей и физических лиц

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам

    тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства <*>

Маршрут движения

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза

Делимый

да

нет

Наименование <**>

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(фамилия)

     <*> Для российских владельцев транспортных средств.

     <**>   В  графе  указывается  полное  наименование  груза,  основные

характеристики,  марка,  модель,  описание  индивидуальной и транспортной

тары (способ крепления).