Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламентупредоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов о
согласовании или об отказе в согласовании
переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения"

                                                Муниципальное образование

                                                город Губкинский

                                                Председателю комиссии

                                                _________________________

                               Заявление

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

     От _________________________________________________________________

                   (указывается наниматель, либо арендатор,

                    либо собственник жилого помещения, либо

_________________________________________________________________________

  собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух

              и более лиц, в случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

        собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                 порядке представлять их интересы).

_________________________________________________________________________

     Примечание: для физических лиц указываются:

     Ф.И.О.    ,реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность  (серия,

номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;

     Для представителя физического лица указываются:

     Ф.И.О.  представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к

заявлению.

     Для юридических лиц указываются:

     Наименование,    организационно-правовая    форма,    адрес    места

нахождения,  номер  телефона,  Ф.И.О.  лица, уполномоченного представлять

интересы    юридического    лица,    с  указанием  реквизитов  документа,

удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                    (указывается полный адрес: субъект РФ, МО, поселение,

_________________________________________________________________________

    улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж).

     Собственник (и) жилого помещения:___________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (переустройство, перепланировку, переустройство

                     и перепланировку -нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

  (свидетельство права собственности, договора найма, договора аренды,

                         ордер - нужное указать)

согласно прилагаемому  проекту (проектной документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"_________201_г.

по "___"_________201_г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ до ____ часов

в _______________ дни.

     Обязуюсь:

     Осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     Обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     Осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__"__________ года N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     ПРИМЕЧАНИЕ:   подписи  ставятся  в  присутствии  должностного  лица,

принимающего  документы.  В  ином  случае  представляется  оформленное  в

письменном    виде   согласие  члена  семьи,  заверенное  нотариально,  с

проставлением отметки об этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

          (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

     (свидетельство права собственности, договора найма, договора аренды,

                        ордер) на переустраиваемое и (или)

_________________________________________________________________________

  перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

                           заверенная копия).

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на ________ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на ________ листах;

     4)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на _________ листах (при необходимости);

     5) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление:

"____"__________201__г _________________ ________________________________

                       подпись заявителя  расшифровка подписи заявителя

"____"__________201__г _________________ ________________________________

                       подпись заявителя  расшифровка подписи заявителя

"____"__________201__г _________________ ________________________________

                       подпись заявителя  расшифровка подписи заявителя

"____"__________201__г _________________ ________________________________

                       подпись заявителя  расшифровка подписи заявителя

     ПРИМЕЧАНИЕ:  при  пользовании жилым помещением на основании договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).