Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление жилого
помещения муниципального
специализированного жилищного
фонда города Губкинского"

                                      ___________________ _______________

                                     (Должность , Ф.И.О. руководителя

                                          учреждения-работодателя)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                    (должность заявителя)

                                      ___________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                      ___________________________________

                                                               (Конт.тел)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   заключить   со   мной   договор   найма   жилого   помещения

специализированного   фонда   использования,   предоставленного  мне  для

проживания на период трудовых отношений с _______________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование организации-работодателя)

и расположенного по адресу: г. Губкинский, микрорайон _____, дом N _____,

квартира N ________.

В договор прошу включить членов семьи:

1._______________________________________________________________________

             (родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения)

2._______________________________________________________________________

             (родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения)

3._______________________________________________________________________

             (родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения)

Дополнительно сообщаю:

     -  жилых  помещений в собственности на территории города Губкинского

-не имею (-ем);

Подпись, дата.