Приложение N 1. Заявления о выдаче Разрешения

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление
разрешения на осуществление
земляных работ"

                                 кому:

                                 Начальнику управления архитектуры и

                                 градостроительства  Администрации города

                                 Губкинского

                                 от кого:________________________________

                                 ________________________________________

                                     наименование юридического лица или

                                 ________________________________________

                                     индивидуального предпринимателя

                                 ________________________________________

                                    (производителя работ), планирующего

                                        осуществлять земляные работы

                                 юридический адрес:______________________

                                 ________________________________________

                                 почтовый адрес:_________________________

                                 ________________________________________

                                 телефон, эл.почта ______________________

                                 ИНН ____________________________________

                                 ФИО руководителя

                                 ________________________________________

                              Заявление

Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ на объекте:

_________________________________________________________________________

(наименование, адрес (местоположение) объекта)

Заказчик работ __________________________________________________________

                       (наименование организации заказчика

                          или Ф.И.О. физического лица)

для _____________________________________________________________________

                      (виды выполняемых работ)

Работы будут выполнены в срок с "__" ______20 __ г. по "__" ______20___г.

Ответственным за производство работ является ____________________________

_________________________________________________________________________

        ( должность, фамилия, имя, отчество, телефон)

Восстановительные работы в следующем объеме:

элементов озеленения, плодородного слоя земли - _____________________ м2;

площадь восстановленных покрытий проезжих частей, автостоянок - _____ м2;

площадь восстановленных покрытий тротуаров, пешеходных дорожек - ____ м2;

площадь  восстановленных  покрытий  и  оборудования  спортивных,  детских

площадок - ______ м2;

восстановление ограждений, лотков, отмосток и др. элементов.

     Одновременно ставлю Вас в известность, что:

1. производитель работ __________________________________________________

                                   (наименование организации)

имеет  свидетельство о допуске к работам по строительству, реконструкции,

капитальному   ремонту  объектов  капитального   строительства,   которые

оказывают  влияние  на  безопасность  объектов капитального строительства

_________________________________________________________________________

     (номер СРО, в случае выполнения работ, оказывающих влияние на

            безопасность объектов капитального строительства)

2.  работы  по  прокладке  внеплощадочных  инженерных  сетей  по  объекту

строительства  (реконструкции)  осуществляются на основании разрешения на

строительство,  выданного  Управлением  архитектуры  и градостроительства

Администрации города Губкинского

N ___________________________________________ от ________________________

     (указывается в случае, когда Разрешение оформляется на выполнение

        работ по прокладке внеплощадочных инженерных сетей по объекту

                  строительства (реконструкции)

     При этом прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

(наименование документа, количество экземпляров, количество листов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________    __________________    ______________________

 (наименование должности      (личная подпись)      (фамилия и инициалы)

руководителя организации

  или индивидуального

    предпринимателя

                                    М.П.

"____"___________20 __ года