Приложение N 2. Требование на приобретение проездных документов

Приложение N 2
к Порядку
предоставления специализированной,
в том числе высокотехнологичной,
медицинской помощи, не оказываемой
в государственных учреждениях
здравоохранения Ямало-Ненецкого
автономного округа (их структурных
подразделениях) по месту
проживания в Ямало-Ненецком
автономном округе

                               ТРЕБОВАНИЕ

                  на приобретение проездных документов

     Прошу Вас приобрести проездной документ по маршруту _______________,

пациенту _______________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

возраст _____, адрес проживания по паспорту (копия паспорта) ____________

________________________________________________________________________.

Пациент направлен для ___________________________________________________

                                      (цель направления)

в ЛПУ __________________________________________________________________.

              (наименование принимающей медицинской организации)

Основание: _____________________________________________________________.

                               (N решения комиссии)

Сопровождение: _________________________________________________________.

                        (фамилия, имя, отчество сопровождающего)

Заведующий отделением   _________________   _____________________________

                            (подпись)         (фамилия, имя, отчество)

Лечащий врач            _________________   _____________________________

                            (подпись)         (фамилия, имя, отчество)

Председатель комиссии   _________________   _____________________________

                            (подпись)         (фамилия, имя, отчество)