Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
предоставления специализированной,
в том числе высокотехнологичной,
медицинской помощи, не оказываемой
в государственных учреждениях
здравоохранения Ямало-Ненецкого
автономного округа (их структурных
подразделениях) по месту
проживания в Ямало-Ненецком
автономном округе

                             В комиссию по отбору пациентов, направляемых

                             в медицинские организации для получения

                             специализированной, в том числе

                             высокотехнологичной, медицинской помощи

                             ____________________________________________

                              (указывается наименование государственного

                              учреждения здравоохранения Ямало-Ненецкого

                                         автономного округа)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                 (Ф.И.О., адрес и телефон заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу направить _______________________________________ для оказания

                                (Ф.И.О. пациента)

специализированной, в том числе высокотехнологичной,  медицинской помощи,

не    оказываемой   в   государственных    учреждениях    здравоохранения

Ямало-Ненецкого  автономного   округа  (их  структурных   подразделениях)

по месту проживания в Ямало-Ненецком автономном округе.

     Приложение:

     1) копия  паспорта гражданина Российской Федерации или свидетельства

о рождении;

     2) копия  паспорта одного из родителей, законного представителя (для

детей);

     3) копия    документа,   подтверждающего  постоянное  проживание  на

территории Ямало-Ненецкого автономного округа;

     4) выписка  из  истории  болезни  или амбулаторной карты с указанием

результатов  всех  необходимых  методов  исследования  сроком давности не

более 1 месяца.

______________                                        ___________________

    (дата)                                                 (подпись)

     Копию протокола комиссии (нужное подчеркнуть):

     - прошу   направить  на  указанный   в  заявлении   адрес   почтовым

отправлением;

     - прошу направить на адрес электронной почты ______________________;

     - получу лично.