Приложение N 3. Форма заявления на предоставление информации из федеральной базы данных о результатах единого государственного экзамена

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа от 5 февраля 2014 г. N 90 в наименование настоящего приложения внесены изменения

См. текст наименования в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальными
общеобразовательными организациями
муниципального образования
Надымский район муниципальной
услуги "Предоставление информации
из федеральной базы данных о результатах
единого государственного экзамена"
(с изменениями от 5 февраля 2014 г.)

                            Форма заявления

                      на предоставление информации

            из федеральной базы данных о результатах единого

                       государственного экзамена

                           Директору ____________________________________

                                              (наименование МОУ)

                           ______________________________________________

                                         (Ф.И.О. директора)

                           Фамилия ______________________________________

                           Имя __________________________________________

                           Отчество (при наличии) ______________________,

                           проживающего по адресу:

                           Населенный пункт _____________________________

                           Улица ________________________________________

                           Дом __________ корп. ___________ кв. _________

                           Телефон ______________________________________

                                               (по желанию)

                               заявление

     Я, _________________________________________________________________

           (Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя, паспортные данные)

_________________________________________________________________________

прошу предоставить информацию из федеральной базы  данных  о  результатах

ЕГЭ (ФИО участника ЕГЭ, основание) ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документы прошу (нужное отметить):

     - вручить мне лично или представителю (доверенному лицу)

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. (последнее при наличии) доверенного лица, паспортные данные)

     - направить заказным письмом (бандеролью) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - направить по электронной почте, e-mail:

_________________________________________________________________________

____ ____________ 20____г. ______ ч. _____ мин.

  (дата и время подачи заявления)

___________________________     _________________________________________

   (подпись заявителя)          (полностью Ф.И.О., последнее при наличии)

     Даю  согласие   на   обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,     обновление,    изменение),    использование,    уничтожение

образовательным учреждением вышеуказанных  персональных  данных  в  целях

предоставления информации о результатах сдачи ЕГЭ в МОУ _________________

__________________________________________________________ в соответствии

с требованиями Федерального закона от 27.07.2006  N 152  "О  персональных

данных".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер названного Федерального закона следует читать как "N 152-ФЗ"

______ _______________ 20__ г

___________________________     _________________________________________

   (подпись заявителя)          (полностью Ф.И.О., последнее при наличии)