Приложение N 3. Акт проверки органом муниципального контроля в отношении граждан, проживающих в жилом помещении муниципального жилищного фонда

Приложение N 3
к Административному регламенту
осуществления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
функции "Осуществление
муниципального жилищного контроля"

________________________                      "___"______________ 201__г.

(место составления акта)                        (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

          органом муниципального контроля в отношении граждан,

      проживающих в жилом помещении муниципального жилищного фонда

     По адресу: _________________________________________________________

                              (место проведения проверки)

_________________________________________________________________________

     На основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена: _________________________________________________________

                        (внеплановая, документарная/выездная)

проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, паспортные данные лица в отношении которого

                         проводится проверка)

     Дата и время проведения проверки:

"_" __ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

"_" __ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

     Общая продолжительность проверки: __________________________________

                                              (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа муниципального контроля)

     С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

  проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке

 экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества,

должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием

     реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа

               по аккредитации, выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица (или

      уполномоченного представителя) присутствовавших при проведении

                       мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     -    выявлены  нарушения  обязательных  требований  или  требований,

установленных    муниципальными    правовыми   актами,  правовыми  актами

Ямало-Ненецкого  автономного  округа (с указанием положений (нормативных)

правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     -   использования  и  сохранности  муниципального  жилищного  фонда,

общего   имущества  собственников  помещений  в  многоквартирном  доме  и

придомовых территорий:

_________________________________________________________________________

          (с указанием положений (нормативных) правовых актов)

     -  санитарного  состояния помещений муниципального жилищного фонда и

общего  имущества собственников помещений в многоквартирном доме в части,

согласованной  с  соответствующими службами санитарно-эпидемиологического

контроля:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (с указанием положений (нормативных) правовых актов)

     - нарушения не выявлены ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаемые документы: _____________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

                                        _________________________________

     С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество или уполномоченного представителя лица

               присутствовавшего при проведении проверки)

                                              "__" ______________ 20__ г.

                                                          _______________

                                                             (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                   проводившего проверку