Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1
к Административному регламенту
Департамента образования
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению государственной
услуги "Установление опеки и
попечительства над
несовершеннолетними"

                                      Начальнику Департамента образования

                                      Администрации муниципального

                                      образования Надымский район

                                      ___________________________________

                                      Фамилия ___________________________

                                      Имя _______________________________

                                      Отчество (при наличии) ___________,

                                      проживающего по адресу:

                                      Населённый пункт __________________

                                      Улица _____________________________

                                      Дом__________корп.________кв.______

                                      Телефон ___________________________

                                         Утверждена приказом Министерства

                                 образования и науки Российской Федерации

                                             от 14 сентября 2009 г. N 334

                               Заявление

           гражданина, выразившего желание стать опекуном или

        попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения

          родителей, в семью на воспитание в иных установленных

         семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность: _______________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания _______________________________________________________,

                         (адрес места фактического проживания)

/-\

\-/ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

/-\

\-/ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

/-\

\-/ прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                             год рождения)

/-\

\-/ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                             год рождения)

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство)  либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

                                        (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о

_________________________________________________________________________

  наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности, о

_________________________________________________________________________

             прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

                          или попечители и т. д.)

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие  на обработку  и использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении  и в представленных мною документах, а

также  запрашивать  необходимые  документы в организациях  и учреждениях,

необходимых для установления опеки (попечительства).

                                           ______________________________

                                                  (подпись, дата)