Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Постановка граждан на
учет в качестве лиц, имеющих
право на предоставление земельных
участков в собственность бесплатно"

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

___________________ серия ____________ N __________________________ выдан

       (реквизиты основного документа удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу: ЯНАО, г. Губкинский, микрорайон ______ дом ___

квартира настоящим предоставляю  Департаменту по управлению муниципальным

имуществом города Губкинского (ЯНАО, г. Губкинский, мкр. 2, д. 45)

_________________________________________________________________________

                     (наименование и адрес оператора)

своё согласие  на  обработку моих персональных данных и подтверждаю, что,

давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

     Согласие  даётся  мною  для  целей: постановка  на учет  граждан для

предоставления земельного участка в собственность бесплатно

                     (цели обработки персональных данных)

     и распространяются на следующую информацию:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) пол;

     3) место рождения;

     4) дата, месяц, год рождения;

     5) возраст;

     6) документ, удостоверяющий личность;

     7) адрес регистрации (проживания);

     8) контактный телефон.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для

достижения  указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,    обезличивание,   блокирование,  удаление,  уничтожение,

передачу    (в    соответствии   с  указанными  ниже  условиями  передачи

персональных  данных  третьим  лицам),  а  также осуществление любых иных

действий    с    моими    персональными  данными  с  учётом  федерального

законодательства.

           Условия передачи персональных данных третьим лицам

Кому (наименование и адрес лица), и с какой целью передаются данные	Перечень персональных данных

     В    случае    неправомерного   использования  предоставленных  мною

персональных  данных,  я  оставляю  за  собой  право  согласие  отозвать,

предоставив в адрес оператора письменное заявление.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"____"____________201__ г.    _______________    ________________________

                                 (подпись)               (Ф.И.О.)

               Согласие на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

____________________ серия ____________ N ____________ выдан ____________

        (реквизиты основного документа удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

проживающий(ая)  по адресу:  ЯНАО, г. Губкинский, микрорайон дом квартира

являясь законным представителем

     1. _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

____________________ серия ____________ N ____________ выдан ____________

(реквизиты основного документа удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                               (когда и кем выдан)

     2. _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

____________________ серия ____________ N ____________ выдан ____________

(реквизиты основного документа удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                               (когда и кем выдан)

     3. _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

____________________ серия ____________ N ____________ выдан ____________

(реквизиты основного документа удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                               (когда и кем выдан)

     4. _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

____________________ серия ____________ N ____________ выдан ____________

(реквизиты основного документа удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                               (когда и кем выдан)

     5. _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

____________________ серия ____________ N ____________ выдан ____________

       (реквизиты основного документа удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                               (когда и кем выдан)

проживающих по адресу: ЯНАО, г. Губкинский, микрорайон __________________

дом ____ квартира __________

на основании ____________________________________________________________

настоящим    предоставляю    Департаменту   по  управлению  муниципальным

имуществом города Губкинского (ЯНАО, г. Губкинский, мкр. 2, д. 45)

                      (наименование и адрес оператора)

согласие  на  обработку  персональных  данных  и  подтверждаю, что, давая

такое согласие, я действую по воле и/или в интересах

     1. _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     2. _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     3. _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     4. _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     5. _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     Согласие  даётся  мною  для  целей:  постановка  на учет граждан для

предоставления земельного участка в собственность бесплатно

                      (цели обработки персональных данных)

     и распространяются на следующую информацию:

     9) фамилия, имя, отчество;

     10) пол;

     11) место рождения;

     12) дата, месяц, год рождения;

     13) возраст;

     14) документ, удостоверяющий личность;

     15) адрес регистрации (проживания);

     16) контактный телефон.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении  персональных  данных,  которые  необходимы  или желаемы для

достижения  указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,    обезличивание,   блокирование,  удаление,  уничтожение,

передачу    (в    соответствии   с  указанными  ниже  условиями  передачи

персональных  данных  третьим  лицам),  а  также осуществление любых иных

действий с персональными данными с учётом федерального законодательства.

     Условия передачи персональных данных третьим лицам

Кому (наименование и адрес лица), и с какой целью передаются данные	Перечень персональных данных

     В    случае    неправомерного   использования  предоставленных  мною

персональных  данных,  я  оставляю  за  собой  право  согласие  отозвать,

предоставив в адрес оператора письменное заявление.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"____"____________201__ г.    _______________    ________________________

                                 (подпись)               (Ф.И.О.)