Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа от 29 октября 2015 г. N 540 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на ввод объекта в эксплуатацию"
(с изменениями от 29 октября 2015 г.)

                                     В Администрацию муниципального

                                     образования Надымский район

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (застройщик - для физического лица -

                                        Ф.И.О. (последнее при наличии),

                                     ____________________________________

                                      паспортные данные, почтовый адрес,

                                                  телефон,

                                     ____________________________________

                                      факс, адрес электронной почты; для

                                     ____________________________________

                                       юридического лица - наименование

                                                организации,

                                     ____________________________________

                                      ИНН, юридический и почтовый адреса;

                                     ____________________________________

                                      Ф.И.О. руководителя, телефон, факс,

                                                    адрес

                                     ____________________________________

                                       электронной почты, интернет-сайт,

                                     ____________________________________

                                      банковские реквизиты (наименование

                                            банка, р/с, к/с, БИК)

                                Заявление

            о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу   выдать  разрешение  на  ввод  в  эксплуатацию  построенного,

реконструированного    объекта    капитального    строительства/линейного

объекта/объекта  капитального строительства, входящего в состав линейного

объекта

       (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

(наименование объекта (этапа) капитального строительства в соответствии с

     проектной документацией, кадастровый номер объекта (указывается в

       отношении учтенного в государственном кадастре недвижимости

                        реконструируемого объекта)

на земельном участке (земельных участках): ______________________________

_________________________________________________________________________

(кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах

которого (которых) расположен объект капитального строительства;

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

номер     кадастрового    квартала,   в   пределах   которого   (которых)

расположен    объект    капитального   строительства;  кадастровый  номер

реконструируемого  объекта  капитального строительства) расположенного по

адресу: _________________________________________________________________

         (адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес

_________________________________________________________________________

   объекта капитального строительства в соответствии с государственным

_________________________________________________________________________

  адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об

________________________________________________________________________,

 изменении адреса; для линейных объектов - указывается адрес, состоящий

     из наименований субъекта Российской Федерации и муниципального

                                образования)

строительный адрес: _____________________________________________________

                    (указывается только в отношении объектов капитального

                     строительства, разрешение на строительство которых

                         выдано до вступления в силу постановления

                  Правительства Российской Федерации от 19.11.2014 N 1221

                      "Об утверждении Правил присвоения, изменения и

                                   аннулирования адресов")

Строительство  (реконструкция)  осуществлялось на основании разрешения на

строительство N _____, дата выдачи _______________, выданного ___________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, выдавшего разрешение на строительство)

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                           (наименование документа)

_________________________________ от "___" ____________________ N _______

Градостроительный план земельного участок _______________________________

_________________________________________________________________________

  (дата выдачи градостроительного плана земельного участка, его номер и

орган, выдавший градостроительный план земельного участка (не заполняется

      в отношении линейных объектов, кроме случаев, предусмотренных

                  законодательством Российской Федерации)

утвержден _______________________________________________________________

             (реквизиты нормативного правового акта органа местного

             самоуправления об утверждении градостроительного плана)

Проект планировки и проект межевания территории утвержден _______________

_________________________________________________________________________

  (заполняется    в    отношении  линейных  объектов,  кроме  случаев,

предусмотренных  законодательством Российской Федерации. Указываются дата

и  номер  решения  об  утверждении проекта планировки и проекта межевания

территории  (в соответствии со сведениями, содержащимися в информационных

системах  обеспечения  градостроительной деятельности), и лицо, принявшее

такое  решение  (уполномоченный  федеральный орган исполнительной власти,

или    высший    исполнительный  орган  государственной  власти  субъекта

Российской Федерации, или глава местной администрации).

     Сведения об объекте капитального строительства (в отношении линейных

объектов допускается заполнение не всех граф):

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1	2	3	4
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
В том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей, в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъёмники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей, в том числе подземных	шт.
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь - всего, в том числе	шт./кв. м
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
Более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъёмники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъёмники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

Технический план (технические планы) подготовлен ________________________

_________________________________________________________________________

  (дата  подготовки  технического  плана,  фамилия, имя, отчество (при

наличии)  кадастрового  инженера,  его подготовившего; номер, дата выдачи

квалификационного  аттестата  кадастрового инженера, орган исполнительной

власти    субъекта    Российской   Федерации,  выдавший  квалификационный

аттестат,    дата    внесения    сведений    о   кадастровом  инженере  в

государственный реестр кадастровых инженеров)

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства (реконструкции) осуществлялось _____________

_________________________________________________________________________

                 (банковские реквизиты и номер счета)

Работы  производились подрядным (хозяйственным) способом в соответствии с

договором от "___" _______________ г. N _________________

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

  руководителя, телефон, банковские реквизиты (наименование банка, р/с,

                                к/с, БИК)

Застройщик: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Наименование организации; фамилия имя отчество (последнее

                     при наличии) физического лица)

                                  М.П.

________________________      ________________     ______________________

(Должность руководителя)         (Подпись)              (Расшифровка)