Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа от 29 октября 2015 г. N 539 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский
район по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача
разрешения на строительство
в целях строительства,
реконструкции, объектов
капитального строительства"
(с изменениями от 29 октября 2015 г.)

                                     В Администрацию муниципального

                                     образования Надымский район

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                      (застройщик - для физического лица

                                        Ф.И.О. (последнее при наличии),

                                     ____________________________________

                                      паспортные данные, почтовый адрес,

                                     ____________________________________

                                       телефон, факс, адрес электронной

                                     ____________________________________

                                        почты; для юридического лица -

                                     ____________________________________

                                         наименование организации, ИНН,

                                     ____________________________________

                                         юридический и почтовый адреса;

                                     ____________________________________

                                      Ф.И.О. руководителя, телефон, факс,

                                     ____________________________________

                                      адрес электронной почты, интернет-

                                     ____________________________________

                                          сайт, банковские реквизиты

                                      (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

                               Заявление

                о выдаче разрешения на строительство

_______ Администрация муниципального образования Надымский район ________

  (Наименование органа местного самоуправления, осуществляющего выдачу

                     разрешения на строительство)

Застройщик: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Полное наименование организации или фамилия, имя, отчество (при наличии)

           застройщика, почтовый адрес, телефон, факс)

________ Прошу выдать разрешение на строительство, реконструкцию ________

__________________ объекта капитального строительства ___________________

                         (Ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (Наименование объекта капитального строительства в соответствии с

                       проектной документацией)

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Субъект   Российской  Федерации,  городской  округ,  адрес:  улица,

проспект,  переулок  и  т.д., в  случае  отсутствия  адреса  капитального

строительства    указывается   строительный  адрес,  присвоенный  объекту

           капитального строительства на время строительства)

При этом сообщаю, что право на пользование земельным участком закреплено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Наименование    документа    на    право  собственности,  владения,

пользования,    распоряжения    земельным    участком,    дата   и  номер

                 государственной регистрации документа)

Одновременно ставлю в известность, что:

1.	Строительство объекта капитального строительства						Х
	Реконструкцию объекта капитального строительства
	Работы по сохранению объекта культурного наследия, затрагивающие конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта
	Строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
	Реконструкцию линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
2.	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией
	Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы
	Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы
3.	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
	Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства
3.1.	Сведения о градостроительном плане земельного участка
3.2.	Сведения о проекте планировки и проекте межевания территории
3.3	Сведения о проектной документации объекта капитального строительства, планируемого к строительству, реконструкции, проведению работ сохранения объекта культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности объекта
4.	Краткие проектные характеристики для строительства, реконструкции объекта капитального строительства, объекта культурного наследия, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта:
	Наименование объекта капитального строительства, входящего в состав имущественного комплекса, в соответствии с проектной документацией:
	Общая площадь (кв. м):			Площадь участка (кв. м):
	Объем (куб. м):			в том числе подземной части (куб. м):
	Количество этажей (шт.):			Высота(м):
	Количество подземных этажей (шт.):			Вместимость (чел.):
	Площадь застройки (кв. м):
	Иные показатели:
5.	Адрес (местоположение) объекта:
6.	Краткие проектные характеристики линейного объекта:
	Категория: (класс)
	Протяженность:
	Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
	Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
	Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
	Иные показатели:

Проектная документация на строительство объекта разработана: ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Наименование        юридического     лица    или    индивидуального

предпринимателя,  имеющих  свидетельство  о  допуске к определенному виду

или  вида  работ,  которые  оказывают  влияние  на  безопасность объектов

   капитального строительства, выданное саморегулируемой организацией)

     Обязуюсь  обо  всех  изменениях  сведений, приведенных в проекте и в

настоящем    заявлении,  и  проектных  данных  сообщать  в  Администрацию

муниципального образования Надымский район.

     Приложение:  документы,  необходимые  для  получения  разрешения  на

строительство объекта, в соответствии с Градостроительным кодексом РФ:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на _______ листах, в ______ экз.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

     Предупрежден  о  последствиях  (ответственности)  за  предоставление

ложной информации и недостоверных документов.

     Предупрежден    о    том,    что    выявление    не  соответствующих

действительности    сведений    в    документах,   на  основании  которых

предоставляется  муниципальная  услуга,  является основанием для отказа в

предоставлении муниципальной услуги.

     Даю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных,  проверку

представленных  сведений  и  получение необходимых документов в отношении

меня.

Застройщик ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Наименование организации; фамилия имя отчество (последнее при наличии)

                             физического лица)

                                   М.П.

________________________     ___________________    _____________________

(Должность руководителя)          (Подпись)               (Ф.И.О.)