Приложение N 2. Форма отчета о выполнении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 25 декабря 2015 г. N 1310-П

                             ФОРМА ОТЧЁТА

                 о выполнении Территориальной программы

         государственных гарантий бесплатного оказания гражданам

                    медицинской помощи на 2016 год*

                    за _________________ 20___ года

                       (отчётный период)

                                                                Таблица 1

N п/п

Наименование учреждения

Объёмы медицинской помощи (по видам) (единиц)

Примечание (причины неисполнения)

утверждено на год

утверждено на отчётный период

выполнено в отчётном периоде

процент исполнения от утверждённого объёма на отчётный период

всего

в том числе

всего

в том числе

всего

в том числе

всего

в том числе

бюджет

ОМС

бюджет

ОМС

бюджет

ОМС**

бюджет

ОМС

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Итого

* Информация представляется в разрезе видов медицинской помощи.

**  В  графе  11  учитываются объемы медицинской помощи, оказанной лицам,

застрахованным за пределами

                                ИНФОРМАЦИЯ

                  о расходовании средств на реализацию

                 в 20___ году  Территориальной программы

              государственных гарантий бесплатного оказания

                 гражданам медицинской помощи на 2016 год

                    (по всем видам медицинской помощи)

          медицинскими организациями Ямало-Ненецкого автономного

              округа за счет всех источников (бюджет, ОМС)

                                                                Таблица 2

N п/п	Наименование учреждения	Показатель	Расходы (по всем видам медицинской помощи) за счет всех источников (бюджет, ОМС) в разрезе КОСГУ (тыс. руб.)
			211	212	213	221	222	223	224	225	226	262	290	310	340 (медикаменты)	340 (питание)	340 (мягкий инвентарь)	340 (прочие материальные запасы)	всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
		Утверждено на год
		Исполнено за отчетный период нарастающим итогом с начала года
		% исполнения
		Утверждено на год
		Исполнено за отчетный период нарастающим итогом с начала года
		% исполнения
	Итого	Утверждено на год
		Исполнено за отчетный период нарастающим итогом с начала года
		% исполнения

Руководитель      _______________________________________________________

                                      (Ф.И.О., подпись)

МП

Исполнитель       _______________________________________________________

                            (Ф.И.О., подпись, номер телефона)