Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район
по предоставлению муниципальной услуги
"Приём заявлений и выдача
документов об утверждении схемы
расположения земельных участков на
кадастровом плане или карте территории"

Рекомендуемая форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                 Заместителю Главы

                                 Администрации муниципального образования

                                 Надымский район

                                 ________________________________________

                                                 (ФИО)

                                 от _____________________________________

                                           (Фамилия, имя, отчество

                                          (последнее - при наличии) /

                                            наименование заявителя)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                           (почтовый адрес, индекс)

                                 тел.: __________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас в соответствии с Земельным кодексом РФ     утвердить схему

расположения земельного участка на            кадастровом плане или карте

территории, площадью ___________ кв. м, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

                  (местоположение земельного участка)

для строительства/размещения (ненужное зачеркнуть) объекта ______________

________________________________________________________________________.

                (цели использования земельного участка)

Объект: ________________________________________________________________,

            (назначение объекта, предполагаемое место его размещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

         (обоснование примерного размера земельного участка,

 технико-экономическое обоснование проекта строительства или необходимые

                               расчеты)

     Приложения:

     1) копия документа, удостоверяющего личность заявителя (заявителей),

являющегося физическим лицом, либо личность представителя физического или

юридического лица на _____ л. в ____ экз.;

     2) копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя

физического или юридического лица, если           с заявлением обращается

представитель заявителя (заявителей) на _____ л. в ____ экз.;

     3) копии документов, удостоверяющих (устанавливающих)       права на

здание, строение, сооружение,

     4) иные документы___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________на ______ л., в ______ экз.

Дата                                        подпись

     Даю    согласие    на   обработку  (любое  действие  (операцию)  или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,    уничтожение)    своих    персональных    данных,    проверку

представленных  сведений  и  получение необходимых документов в отношении

меня.

Дата                                           подпись