Приложение N 1. Заявление о выдаче заключения о согласовании размещения объектов

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача заключения о согласовании
размещения объектов, размещение
которых может осуществляться на
землях или земельных участках,
находящихся в муниципальной
собственности или государственная
собственность на которые не
разграничена, без предоставления
земельных участков и установления
сервитутов (за исключением
нестационарных торговых объектов
и рекламных конструкций)"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                    Начальнику Департамента по управлению

                              муниципальным имуществом города Губкинского

                              ___________________________________________

                                         (Фамилия и инициалы)

Фамилия, имя и (при наличии) отчество

                     физического лица

       Наименование юридического лица

    Место жительства физического лица

   Место нахождения юридического лица

 Реквизиты документа, удостоверяющего

            личность физического лица

                                 ОГРН

                                  ИНН

                       Почтовый адрес

              Адрес электронной почты

                   Контактный телефон

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выдаче заключения о согласовании размещения объектов

     Прошу выдать заключение о согласовании размещения объектов на:

	территории кадастрового квартала (если предполагается использование земель кадастрового квартала)	Указывается кадастровый номер квартала
		Координаты характерных точек
		N точки	X	Y
		1
		2
		3
		4
	Земельный участок	Указывается кадастровый номер земельного участка в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части

для размещения _________________________________________________________,

                                (наименование объектов)

которые  относятся  к объектам предусмотренным пунктом ____ Перечня видов

объектов,    размещение   которых  может  осуществляться  на  землях  или

земельных  участках,  находящихся  в  государственной  или  муниципальной

собственности,  без  предоставления  земельных  участков  и  установления

сервитутов,    утвержденным    постановлением   Правительства  Российской

Федерации от 03.12.2014 N 1300.

Предполагаемый срок размещения объектов ____________________________.

     Приложение:

     1)    копии    документов,    удостоверяющих  личность  заявителя  и

представителя    заявителя,    и  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя    заявителя,    в    случае,    если   заявление  подается

представителем заявителя;

     3)  схема границ размещения объектов на кадастровом плане территории

с  указанием  координат  характерных точек границ размещаемых объектов (с

использованием     системы    координат,    применяемой    при    ведении

государственного кадастра недвижимости).

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Заявитель

(представитель заявителя): ________________ ________________________

                              (подпись)

"___" __________ 20___ г.