Приложение N 3. Заявления о продлении срока действия Разрешения

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление
разрешения на осуществление
земляных работ"

                                 кому:

                                 Начальнику управления архитектуры и

                                 градостроительства  Администрации города

                                 Губкинского

                                 от кого:________________________________

                                 ________________________________________

                                     наименование юридического лица или

                                 ________________________________________

                                     индивидуального предпринимателя

                                 ________________________________________

                                    (производителя работ), планирующего

                                        осуществлять земляные работы

                                 юридический адрес:______________________

                                 ________________________________________

                                 почтовый адрес:_________________________

                                 ________________________________________

                                 телефон, эл.почта ______________________

                                 ИНН ____________________________________

                                 ФИО руководителя

                                 ________________________________________

                              Заявление

Прошу продлить срок действия  разрешения на  осуществление земляных работ

N _______________ от "__" ____________ 20__ г.

наименование объекта ___________________________________________________