Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска государственной
услуги "Возмещение расходов на оплату
проезда к месту отдыха и обратно
приемным родителям, не занимающимся
иной оплачиваемой деятельностью,
кроме деятельности, осуществляемой по
договору о приемной семье, и их родным
детям, а также на оплату стоимости
провоза багажа"

Согласовано:                          Начальнику департамента образования

                                      Администрации города Ноябрьска

Начальник департамента                ___________________________________

______________________                от приемного родителя _____________

"___"________ 20__ год                ___________________________________

                                      проживающего: г. Ноябрьск,

                                      ул. _______________________________

                                      тел. ______________________________

                            Заявление N ______

     Прошу   оплатить   транспортные  расходы  к месту отдыха и обратно и

оплату провоза багажа в сумме ___________________________________________

мне _____________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. число, месяц, год рождения)

моему родному ребенку ___________________________________________________

                             (Ф.И.О. число, месяц, год рождения)

посещает _______________________________________________________________,

                   (наименование образовательного учреждения)

________________________________________________________________________.

так   как   я  не  занят  (-а)  иной  оплачиваемой  деятельностью,  кроме

деятельности, осуществляемой по договору о приемной семье.

     Выплату  денежных  средств  прошу  произвести  путем перечисления на

счет, открытый:

Наименование банка:
Получатель:
Лицевой счет получателя: