Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению грантов начинающим малым предприятиям на создание собственного дела

Приложение N 1
к Положению
о предоставлении грантов
начинающим малым предприятиям
на создание собственного дела

                                 ЗАЯВКА

       на участие в конкурсе по предоставлению грантов начинающим

            малым предприятиям на создание собственного дела

       (для лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность)

_________________________________________________________________________

          (полное наименование юридического лица с указанием

         организационно-правовой формы, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

      (последнее - при наличии) руководителя/фамилия, имя, отчество

        (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                          (юридический адрес)

направляет на рассмотрение Комиссии бизнес-план _________________________

________________________________________________________________________,

                      (наименование бизнес-плана)

для получения финансовой поддержки в виде гранта в сумме ________ рублей.

     Сообщаю следующие сведения:

     1.    Дата    регистрации    юридического    лица   (индивидуального

предпринимателя):______________

     2.  Отношение  к приоритетной целевой группе (сведения указываются в

соответствии с разделом 3 настоящего положения) _________________________

_________________________________________________________________________

              (для юридических лиц - количество учредителей

                      для ИП - имеется/не имеется)

     3. Основной государственный регистрационный номер: _________________

                                                          (ОГРНИП/ОГРН)

     4.  Наименование  регистрирующего  органа, выдавшего свидетельство о

гос. регистрации   физического    лица  в  качестве  ИП  (государственной

регистрации ЮЛ) и дата его выдачи _______________________________________

     5. Год/месяц/день рождения заявителя: ______________________________

     5.1. Семейное положение/количество детей ___________________________

     5.2. Год/месяц/день рождения супруги(га): __________________________

     6.   Оказывалась  ли  ранее  финансовая  поддержка  /вид  финансовой

поддержки/  год/  сумма  (указываются  все  мероприятия, по которым ранее

предоставлялась поддержка) ______________________________________________

     7. Адрес регистрации по месту жительства:___________________________

     7.1. Фактический адрес (проживания) ________________________________

     7.2. Адрес  (планируемый  адрес)  осуществления  предпринимательской

деятельности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. ИНН / КПП заявителя _____________________________________________

     9. Наличие образования по профилю реализуемого бизнес-плана ________

_________________________________________________________________________

         (в случае наличия образования - указать специальность)

     10. Наличие опыта работы по профилю реализуемого бизнес-плана ______

_________________________________________________________________________

     11.  Наличие  документа, подтверждающего обучение по основам ведения

предпринимательской  деятельности (прохождение краткосрочного обучения не

требуется  для  победителей  конкурса  (ИП  или  учредителя (учредителей)

юридического    лица),  имеющих  диплом  о  высшем  юридическом  и  (или)

экономическом образовании (профильной переподготовке) ___________________

_________________________________________________________________________

                        (кем выдан, N, дата выдачи)

     12. Регистрационный номер в ПФ РФ __________________________________

     13. Основной вид деятельности по ОКВЭД _____________________________

     13.1. Дополнительный(-ые) вид(-ы) деятельности по ОКВЭД ____________

     13.2. Вид деятельности  по  ОКВЭД,  планируемый  к  осуществлению  в

рамках бизнес-плана: ____________________________________________________

     14. Режим налогообложения __________________________________________

     15. Руководитель бизнес-плана (контактное лицо, телефон) ___________

_________________________________________________________________________

     16. Банковские реквизиты:

     Расчетный счет _____________________________________________________

     Наименование банка _________________________________________________

     Корреспондентский счет _____________________________________________

     БИК _______________ ИНН ___________________ КПП ____________________

     17. Корреспонденцию в мой адрес направлять по адресу: ______________

_________________________________________________________________________

N п/п	На средства гранта планируется приобрести	Кол-во шт.
1	2	3
1
2
3

     18.  Настоящим  удостоверяю  соответствие  категориям, установленным

ст. 4  Федерального  закона  от  24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и

среднего  предпринимательства  в  Российской  Федерации",  регистрацию  и

осуществление  деятельности  на  территории  Надымского  района,  а также

отсутствие  задолженности  по  уплате налогов, сборов, страховых взносов,

пеней и налоговых санкций.

     19.  Заявляю о том, что на день подачи конкурсной заявки в отношении

меня  как  субъекта  хозяйственных правоотношений не проводится процедура

ликвидации  юридического  лица,  отсутствует  решение арбитражного суда о

признании  юридического  лица (индивидуального предпринимателя) банкротом

и  об  открытии  конкурсного производства, не приостановлена деятельность

юридического    лица   в  порядке,  предусмотренном  Кодексом  Российской

Федерации   об  административных  правонарушениях,  а  также  отсутствует

задолженность по заработной плате сотрудникам.

     20.  Обязуюсь  в  случае  отсутствия  справки  или  иного документа,

подтверждающего    обучение    по   основам  ведения  предпринимательской

деятельности,  осуществить  краткосрочное  обучение  по  основам  ведения

предпринимательской  деятельности  и  представить данное подтверждение об

обучении    по    основам   ведения  предпринимательской  деятельности  в

Управление    в    течение   10  дней  со  дня  получения  предложения  о

представлении    информации,    необходимой  для  оформления  договора  о

предоставлении  финансовой поддержки (прохождение краткосрочного обучения

не  требуется  для  победителей конкурса (ИП или учредителя (учредителей)

юридического    лица),  имеющих  диплом  о  высшем  юридическом  и  (или)

экономическом образовании (профильной переподготовке).

     21.  В  случае  получения  гранта  беру  на  себя  обязательство  по

целевому освоению средств  полученного гранта на реализацию  бизнес-плана

________________________________________________________________________.

                           (подпись)/(Ф.И.О.)

     22.  Обязуюсь  по итогам 2-го года реализации бизнес-плана с момента

заключения  договора  о  предоставлении  финансовой  поддержки обеспечить

среднесписочную  численность  работников,  заявленную  в  бизнес-плане, в

количестве __________ человек:

     - трудоустроить _______________ человек;

     - сохранить ___________________ работников.

     23.   В  случае  получения  гранта  даю  согласие  на  осуществление

Администрацией  муниципального  образования  Надымский  район  и органами

муниципального  финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и

порядка предоставления гранта ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

                предпринимателя, руководителя юридического лица)

     24.  С  условиями и порядком предоставления грантов начинающим малым

предприятиям на создание собственного дела ознакомлен(-а):

________________________/_______________________________________________/

       (подпись)                            (Ф.И.О.)

     Опись прилагаемых документов на _________ листах.

Руководитель предприятия

(индивидуальный предприниматель) ________________/______________________/

                                    (подпись)            (Ф.И.О.)

                                 ЗАЯВКА

          на участие в конкурсе по предоставлению грантов начинающим

               малым предприятиям на создание собственного дела

    (для лиц, принявших решение о начале предпринимательской деятельности)

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. (последнее - при наличии), место жительства заявителя,

                         год/месяц/день рождения)

_________________________________________________________________________

             направляет на рассмотрение Комиссии бизнес-план

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование бизнес-плана)

для предоставления финансовой поддержки в виде гранта в сумме ____ рублей

     О себе сообщаю следующие сведения:

     1. ИНН: ____________________________________________________________

     2. Семейное положение/количество детей _____________________________

     2.1. Год/месяц/день рождения супруги(га): __________________________

     3. Имею намерение начать предпринимательскую деятельность в области

_________________________________________________________________________

                 (указать вид и направление деятельности)

     4.  Вид  деятельности по ОКВЭД, планируемый к осуществлению в рамках

бизнес-плана: ___________________________________________________________

     5. В настоящее время (заполнить один из вариантов):

     5.1. состою на учете в центре занятости населения города Надым _____

_________________________________________________________________________

                       (дата постановки на учет)

     5.2. работаю _______________________________________________________

                            (указать организацию, должность)

но в отношении меня (ставки, которую я замещаю) работодателем приняты меры

_________________________________________________________________________

  (указать - сокращен рабочий день (неделя), направлен в неоплачиваемый

 отпуск, предупрежден о сокращении, номер и дата официального уведомления)

     6. Наличие образования по профилю реализуемого бизнес-плана:

_________________________________________________________________________

         (в случае наличия образования - указать специальность)

     7. Наличие опыта работы по профилю реализуемого бизнес-плана _______

_________________________________________________________________________

     8.  Наличие  документа,  подтверждающего обучение по основам ведения

предпринимательской  деятельности (прохождение краткосрочного обучения не

требуется  для  победителей  конкурса  (ИП  или  учредителя (учредителей)

юридического    лица),  имеющих  диплом  о  высшем  юридическом  и  (или)

экономическом образовании (профильной переподготовке) ___________________

_________________________________________________________________________

                       (кем выдан, N, дата выдачи)

     9. Руководитель бизнес-плана _______________________________________

     10. Телефон физического лица - заявителя ___________________________

     11. Адрес регистрации по месту жительства: _________________________

     12. Фактический адрес (проживания) _________________________________

     13.  Адрес  (планируемый  адрес)  осуществления  предпринимательской

деятельности ____________________________________________________________

     14. Корреспонденцию в мой адрес направлять по адресу: ______________

_________________________________________________________________________

     С  условиями  и  порядком  предоставления  грантов  начинающим малым

предприятиям на создание собственного дела ознакомлен

______________________/______________________________________/

      (подпись)                     (Ф.И.О.)

N п/п	На средства гранта планируется приобрести	Кол-во шт.
1	2	3
1
2
3

     15.  Обязуюсь  в  случае  отсутствия  справки  или  иного документа,

подтверждающего    обучение    по   основам  ведения  предпринимательской

деятельности,  осуществить  краткосрочное  обучение  по  основам  ведения

предпринимательской  деятельности  и  представить данное подтверждение об

обучении    по    основам   ведения  предпринимательской  деятельности  в

Управление    в    течение   10  дней  со  дня  получения  предложения  о

представлении    информации,    необходимой  для  оформления  договора  о

предоставлении  финансовой поддержки (прохождение краткосрочного обучения

не  требуется  для  победителей конкурса (ИП или учредителя (учредителей)

юридического    лица),  имеющих  диплом  о  высшем  юридическом  и  (или)

экономическом образовании (профильной переподготовке)

______________________/______________________________________/

       (подпись)                     (Ф.И.О.)

     16. Обязуюсь представить сведения о государственной регистрации ____

_________________________________________________________________________

   (указать - в качестве индивидуального предпринимателя или в качестве

                           юридического лица)

в срок,    не    превышающий   10  дней  после  получения  предложения  о

представлении    информации,    необходимой  для  оформления  договора  о

предоставлении финансовой поддержки.

______________________/______________________________________/

       (подпись)                     (Ф.И.О.)

     17.   В  случае  получения  гранта  даю  согласие  на  осуществление

Администрацией  муниципального  образования  Надымский  район  и органами

муниципального финансового контроля проверок соблюдения _________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

           предпринимателя (руководителя юридического лица)

условий, целей и порядка предоставления гранта.

     18.  Обязуюсь  по итогам 2-го года реализации бизнес-плана с момента

заключения  договора  о  предоставлении  финансовой  поддержки обеспечить

среднесписочную  численность  работников,  заявленную  в  бизнес-плане, в

количестве __________ человек.

     19.  В  случае  получения  гранта  беру  на  себя  обязательство  по

целевому освоению средств полученного  гранта на реализацию  бизнес-плана

________________________________________________________________________.

     Опись прилагаемых документов на _________ листах.

Подпись заявителя    ______________________/____________________________/

                            (подпись)              (расшифровка)