Приложение N 1. Заявление на отдых и оздоровление в санаторно-курортных организациях, находящихся на территории Российской Федерации, по профилю "Мать и дитя"

Приложение N 1
к Положению
об организации отдыха
и оздоровления детей и молодёжи
Ямало-Ненецкого автономного округа
в санаторно-курортных организациях,
находящихся на территории
Российской Федерации, по профилю
"Мать и дитя"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                     В __________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                     ____________________________________

                                     по месту жительства)

                                     от ________________________________,

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ___________________________________,

                                          (адрес места жительства)

                                     ____________________________________

                                              (телефон для связи)

                             Заявление

           на отдых и оздоровление в санаторно-курортных

          организациях, находящихся на территории Российской

                  Федерации, по профилю "Мать и дитя"

     Прошу предоставить для моего ребенка _______________________________

                                          (Ф.И.О., дата рождения ребенка,

_________________________________________________________________________

                категория, к которой относится ребенок)

место   для   отдыха   и  оздоровления в санаторно-курортной организации,

находящейся на территории Российской Федерации, по профилю "Мать и дитя".

Дополнительные сведения: ________________________________________________

                           (желаемое время отдыха (месяц), место отдыха

_________________________________________________________________________

  (Черноморское побережье, средняя полоса Российской Федерации и др.)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________.

     Противопоказаний  для нахождения  в санаторно-курортной организации,

находящейся  на территории Российской Федерации, по профилю "Мать и дитя"

у моего ребенка ____________________________________________________ нет.

                         (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

     С  порядком  обращения  за  предоставлением отдыха и оздоровления по

профилю "Мать и дитя" ознакомлен(а).

                    ___________________________ _________________________

                        (подпись заявителя)             (дата)

                                Расписка

                   о приеме заявления и документов

Дана ____________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

в том, что ______________________________________________________________

              (дата и время приема документов, номер записи в журнале

                              регистрации заявлений)

от него приняты к рассмотрению документы:

N п/п	Наименование документа	Исходящий номер, дата	Количество листов	Примечание
1	2	3	4	5

_________________________________________________________ _______________

 (должность, Ф.И.О. специалиста органа социальной защиты     (подпись)

          населения муниципального образования)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               Расписка

                  о приеме заявления и документов

Дана ____________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

в том, что ______________________________________________________________

              (дата и время приема документов, номер записи в журнале

                              регистрации заявлений)

от него приняты к рассмотрению документы:

N п/п	Наименование документа	Исходящий номер, дата	Количество листов	Примечание
1	2	3	4	5

_________________________________________________________ _______________

 (должность, Ф.И.О. специалиста органа социальной защиты     (подпись)

          населения муниципального образования)