Приложение 1. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение 1
к Порядку
предоставления разрешения на
осуществление земляных работ
на территории муниципального
образования город Лабытнанги

                            РАЗРЕШЕНИЕ N______

                     на осуществление земляных работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

Заказчик ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование, адрес организации)

Генеральная подрядная организация _______________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование, адрес организации)

Организация, выполняющая земляные работы (производитель работ) __________

_________________________________________________________________________

                    (наименование, адрес организации)

Ответственное лицо за производство работ ________________________________

_________________________________________________________________________

                     (должность, Ф.И.О., N приказа)

Телефон ответственного лица за производство работ _______________________

Виды и объемы выполняемых работ _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласование    производства    земляных   работ  с  собственниками,

арендаторами,  балансодержателями и иными законными владельцами земельных

участков, сооружений, инженерных сетей и коммуникаций

N п/п	Наименование организации	Должность	Подпись ответственного лица
1	2	3	4
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     До  начала земляных работ в границах размещения автомобильной дороги

(проезжая  часть,  тротуары,  обочины)  производство  работ согласовать с

ОГИБДД   ОМВД  России  по  г. Лабытнанги  в  соответствии  с  требованием

Ведомственных  строительных  норм  ВСН  37-84  "Инструкция по организации

движения и ограждению мест производства дорожных работ".

Особые условия выполнения работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С  условиями  производства  земляных работ ознакомлен. Обязательства

по    исполнению    сроков  производства  работ,  установленных  условий,

требований    проектной,   технической  и  иной  действующей  нормативной

документации при выполнении работ гарантирую.

_______________________       _______________       _____________________

(руководитель подрядной       (подпись, дата)       (расшифровка подписи)

     организации)

Осуществление земляных работ разрешено с "__" _________ по "__" _________

Начальник муниципального учреждения

"Управление градостроительства

Администрации города Лабытнанги"     _______________ ____________________

                                МП   (подпись, дата)      (Ф.И.О.)

Осуществление земляных работ продлено с "__" _________ по "__" __________

Начальник муниципального учреждения

"Управление градостроительства

Администрации города Лабытнанги"     _______________ ____________________

                                МП   (подпись, дата)      (Ф.И.О.)

Осуществление земляных работ продлено с "__" _________ по "__" __________

Начальник муниципального учреждения

"Управление градостроительства

Администрации города Лабытнанги"     _______________ ____________________

                                МП   (подпись, дата)      (Ф.И.О.)

Разрешение на осуществление

земляных работ закрыто               _______________ ____________________

                                МП   (подпись, дата)      (Ф.И.О.)