Приложение N 1. Заявление юридического лица о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 1

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       Директору департамента образования

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                       __________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                       от _______________________________

                                           (фамилия, имя, отчество (при

                                         наличии) руководителя соискателя

                                       __________________________________

                                        лицензии или иного лица, имеющего

                                           право действовать от имени

                                               соискателя лицензии)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              юридического лица о предоставлении лицензии

             на осуществление образовательной деятельности

        (утв. приказом Департамента образования Ямало-Ненецкого

             автономного округа от 20 июля 2015 г. N 1224)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

          в том числе фирменное наименование соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии _______________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии ____________________________________

                 (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса)  места (мест)  осуществления образовательной  деятельности

соискателя лицензии _____________________________________________________

                   (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

_________________________________________________________________________

 образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии

 намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса

_________________________________________________________________________

  (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по

     дополнительным профессиональным программам, основным программам

                       профессионального обучения)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)__

_________________________________________________________________________

Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения   записи в Единый

государственный реестр юридических лиц __________________________________

                   (указываются реквизиты свидетельства о государственной

_________________________________________________________________________

   регистрации соискателя лицензии с указанием адреса места нахождения

  органа, осуществляющего государственную регистрацию (в случае внесения

_________________________________________________________________________

     изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех

     соответствующих листов записи Единого государственного реестра

_________________________________________________________________________

      юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

               осуществляющего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа  о постановке  соискателя лицензии  на учет в  налоговом

органе __________________________________________________________________

         (указывается код причины и дата постановки на учет соискателя

_________________________________________________________________________

  лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на

_________________________________________________________________________

                  налоговый учет соискателя лицензии)

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с

использованием   сведений,   составляющих   государственную   тайну,   по

образовательным    программам,    содержащим    сведения,    составляющие

государственную тайну ___________________________________________________

  (заполняется соискателем лицензии при наличии образовательных программ,

        содержащих сведения, составляющие государственную тайну)

Сведения   о  гражданах,  являющихся  учредителями  соискателя  лицензии,

планирующего    осуществлять  образовательную  деятельность  по  основным

программам  профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных

детективов,    частных    охранников  и  дополнительным  профессиональным

программам    руководителей    частных   охранных  организаций,  а  также

гражданах,    являющихся    учредителями    (участниками)    организаций,

выступающих  в  качестве  учредителей  соискателя  лицензии, планирующего

осуществлять    образовательную    деятельность  по  основным  программам

профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных детективов,

частных    охранников    и   дополнительным  профессиональным  программам

руководителей частных охранных организаций ______________________________

                                 (указываются сведения, подтверждающие их

_________________________________________________________________________

 соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской

_________________________________________________________________________

 Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной

                  деятельности в Российской Федерации"

на оказание  образовательных услуг по реализации образовательных программ

по    видам    образования,    по  уровням  образования,  по  профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _______________

Полное и  (в  случае, если  имеется)  сокращенное  наименование  и  место

нахождения филиала соискателя лицензии: _________________________________

               (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

_________________________________________________________________________

    наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

 (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

   деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии

_________________________________________________________________________

 намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса

   (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по

_________________________________________________________________________

    дополнительным профессиональным программам, основным программам

                       профессионального обучения)

Данные  документа о  постановке соискателя  лицензии на  учет в налоговом

органе по месту нахождения филиала ______________________________________

                       (указывается код причины и дата постановки на учет

_________________________________________________________________________

           соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты

_________________________________________________________________________

    уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

на оказание  образовательных услуг по реализации образовательных программ

по    видам    образования,    по  уровням  образования,  по  профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки