Приложение N 5. Заявление индивидуального предпринимателя о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 5

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                Директору департамента образования

                                Ямало-Ненецкого автономного округа

                                _________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                от ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     индивидуального предпринимателя или

                                _________________________________________

                                 иного лица, имеющего право действовать

                                от имени индивидуального предпринимателя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        индивидуального предпринимателя о переоформлении лицензии

              на осуществление образовательной деятельности

        (утв. приказом Департамента образования Ямало-Ненецкого

             автономного округа от 20 июля 2015 г. N 1224)

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности

(или приложение (я) N ____, серия ____, номер бланка приложения _________

к лицензии), от "____" __________20 __ г., N _______, серия ______, номер

 бланка _________, выданную _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

в связи с _______________________________________________________________

                (указываются основания для переоформления лицензии)

а) изменением места жительства лицензиата;

б) изменением   имени,  фамилии  и  (в  случае,  если  имеется)  отчества

лицензиата;

в) изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность лицензиата;

г) намерением    осуществлять   образовательную  деятельность  по  адресу

(адресам)    места  (мест)  осуществления  образовательной  деятельности,

неуказанному  (неуказанных)  в  приложении  (приложениях)  к  лицензии на

осуществление образовательной деятельности;

д) прекращением    образовательной  деятельности  по  одному  адресу  или

нескольким  адресам  мест  ее  осуществления,  указанному  (указанным)  в

приложении    (приложениях)    к    лицензии    (временной  лицензии)  на

осуществление образовательной деятельности;

е) намерением   оказывать  образовательные  услуги  по  реализации  новых

образовательных программ, не указанных в приложении к лицензии;

ж) прекращением    оказания    образовательных    услуг    по  реализации

образовательной    (образовательных)    программы  (программ),  указанной

(указанных)  в  приложении  к  лицензии  на осуществление образовательной

деятельности;

з) необходимостью  исключения  из приложения (приложений) к лицензии вида

образования,  уровня  образования,  профессии  (профессий), специальности

(специальностей),    направлений    подготовки    (для  профессионального

образования),    подвида    дополнительного    образования,   в  связи  с

прекращением образовательной деятельности.

Фамилия,  имя  и  (в  случае,  если  имеется)   отчество  индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

     (указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности:

_________________________________________________________________________

 (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

 деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест) за

_________________________________________________________________________

 исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной

     деятельности по основным программам профессионального обучения)

Адрес (адреса),  по  которому  (которым)  лицензиат  намерен осуществлять

образовательную деятельность: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса),    по    которому    (которым)    лицензиатом  прекращена

образовательная деятельность: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Основной    государственный    регистрационный    номер   индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные    документа,    подтверждающего    факт    внесения  сведений  об

индивидуальном    предпринимателе    в    Единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

                   (указываются реквизиты свидетельства о государственной

_________________________________________________________________________

 регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

      с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего

                     государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные  документа  о постановке индивидуального предпринимателя на учет в

налоговом органе ________________________________________________________

                    (указываются код причины и дата постановки на учет

_________________________________________________________________________

      индивидуального предпринимателя в налоговом органе, реквизиты

              свидетельства о постановке на налоговый учет)

на оказание  образовательных услуг по реализации образовательных программ

по    видам    образования,    по  уровням  образования,  по  профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1.
2.

Реквизиты  документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

за    предоставление    государственной    услуги,  либо  иные  сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты  документов,  подтверждающих  наличие  у  лицензиата  на  праве

собственности   зданий,  строений,  сооружений,  помещений  и  территорий

(включая    оборудованные    учебные  кабинеты,  объекты  для  проведения

практических  занятий,  объекты физической культуры и спорта) в каждом из

мест осуществления образовательной деятельности: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты          выданного        в        установленном        порядке

санитарно-эпидемиологического    заключения   о  соответствии  санитарным

правилам  зданий,  строений,  сооружений, помещений, оборудования и иного

имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности: __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты    заключения    о  соответствии  объекта  защиты  обязательным

требованиям   пожарной  безопасности  при  осуществлении  образовательной

деятельности: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты  заключения  Управления государственной инспекцией безопасности

дорожного  движения  УМВД  России  по  Ямало-Ненецкому автономному округу

установленным    требованиям    (при   наличии  образовательных  программ

подготовки водителей автомототранспортных средств): _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) индивидуального предпринимателя __________________

Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя (при наличии)

_________________________________________________________________________

Прошу  направлять  уведомления о  процедуре лицензирования  в электронной

форме:

да/нет __________________________________________________________________

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

                        -------------- ----------------------------------

                          (подпись)         (фамилия, имя, отчество

                                            (последнее при наличии)

                                        индивидуального предпринимателя,

                                         или иного лица, имеющего право

                                              действовать от имени

                                        индивидуального предпринимателя)

М.П. (при наличии)