Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения (о продлении срока действия разрешения/о переоформлении разрешения)

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации муниципального образования
Надымский район по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешений на право организации
розничных рынков на территории муниципального
образования Надымский район"

                                           В Администрацию муниципального

                                           образования Надымский район

                                Заявление

                          о выдаче разрешения

                (о продлении срока действия разрешения/

                      о переоформлении разрешения)

     Прошу   выдать  разрешение  (продлить  срок  действия  разрешения  /

переоформить    разрешение)    на   право  организации  розничного  рынка

юридическому лицу _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное и сокращенное (если имеется) наименование, в т.ч. фирменное

              наименование, организационно-правовая форма)

1. Место нахождения юридического лица: индекс ____________ город ________

улица __________________________ N дома _______ N офиса _________________

контактный телефон _____________________________________________________.

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Почтовый адрес: индекс ____________ город ___________ улица _____________

N дома ____ N офиса ______ телефон ___________________.

2. ______________________________________________________________________

    (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

      лица и данные документа, подтверждающие факт внесения сведений о

      юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

3. ______________________________________________________________________

       (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

         о постановке юридического лица на учет в налоговом органе)

4. ______________________________________________________________________

   (место нахождения объекта или объектов недвижимости, расположенных на

    территории, в пределах которой предполагается организовать розничный

                                 рынок)

Запрашиваемый срок действия разрешения __________________________________

Тип рынка _______________________________________________________________

Подпись представителя заявителя ___________________ Дата ________________

М.П.".