Приложение N 4. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа от 4 октября 2016 г. N 578 настоящее приложение дополнено приложением N 4

Приложение N 4
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский
район по предоставлению
муниципальной услуги "Прием
заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения"

                           _ В Администрацию муниципального образования _

                            (наименование органа местного самоуправления

                           _ Надымский район ____________________________

                                    муниципального образования)

                              Заявление

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

От ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

  либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

                              интересы)

Примечание: Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

            реквизиты документа,  удостоверяющего личность (серия, номер,

            кем  и  когда  выдан),  место жительства, номер телефона; для

            представителя  физического  лица  указываются:  фамилия, имя,

            отчество   представителя,   реквизиты  доверенности,  которая

            прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается полный адрес: наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                 квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                    (переустройство, перепланировку, переустройство и

                           перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                           (права собственности, договора

                                 найма, договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с _____ "__" ______ 20__ г.

по ______ "___" ______ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __ 09:00 _ до __ 19:00 _

часов в рабочие дни

     Обязуюсь:

     -    осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с

проектом (проектной документацией);

     -      обеспечить    свободный    доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     -    осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от: "__" ______ г. N ____________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_______________________________________________ на __ листе(ах) в __ экз.

переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение)

     2)    Проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на __________________ листе(ах) в 2 экз.;

     3)  Технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на _________________ листе(ах) в _________________ экз.;

     4)  Заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на _________________ листе(ах) в ____________ экз.;

     5)  Документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения на _________________________ листе(ах) в ________________ экз.;

     6) Иные документы: _________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление*:

"__" _______ 20__ г. ____________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______ 20__ г. ____________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______ 20__ г. ____________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______ 20__ г. ____________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     *    При   пользовании  жилыми  помещениями  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре  в  качестве  стороны,  при  пользовании помещением на основании

договора  аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве

собственности - собственником (собственниками)

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" _______ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ________________

Выдана расписка в получении документов N ___ "__" _______ 20__ г.

Расписку получил: "_____" ___________ 20__ г.

_____________________________________________

          (подпись заявителя)

____________________________________________________________ ____________

(должность, Ф. И. О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)