Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной материальной помощи

Приложение N 1.
к Административному регламенту
оказания муниципальной услуги по выплате ежемесячной
материальной помощи лицам, удостоенным звания
"Почетный гражданин муниципального
образования г. Новый Уренгой

                                     Начальнику  Управления  по  труду  и

                                     социальной  защите населения

                                     Администрации города Новый Уренгой

                                     от _________________________________

                                                   (фамилия)

                                     ____________________________________

                                                     (имя)

                                     ____________________________________

                                            (отчество (при наличии)

                                     Место жительства

                                    (регистрации)________________________

                                     Место

                                     проживания__________________________

                                     Документ, удостоверяющий личность

                                     серия N ____________________________

                                     Выдан ______________________________

                                     Телефон ____________________________

                               Заявление

            о предоставлении ежемесячной материальной помощи

     Прошу  Вас  предоставить муниципальную услугу по выплате ежемесячной

материальной  выплаты  для  лиц,  удостоенных  звания "Почетный гражданин

муниципального образования город Новый Уренгой".

Банковские реквизиты заявителя:

Расчетный счет

К заявлению прилагаю:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     Корреспонденцию прошу направлять по адресу: ________________________

_________________________________________________________________________

     Ознакомлен  (-а),  что  в  случае направления документов электронной

почтой  оригиналы  заявления  и прилагаемых к нему документов должны быть

представлены  в  Управление  по  труду  и  социальной  защите населения в

течение  20  дней  с даты их направления электронной почтой для сверки на

соответствие   представленных  оригиналов  их  копиям  и  затем  подлежат

возврату заявителю.

     _________________________

             (подпись)

     В  период получения муниципальной услуги согласен (-на) на уточнение

моих  персональных  данных  при  проведении  сверки  с  данными различных

органов  государственной  власти,  иных  государственных органов, органов

местного  самоуправления,  а  также  юридических  лиц,  независимо  от их

организационно-правовых форм и форм собственности.

     Ознакомлен  (-а),  что  в любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

     _________________________

             (подпись)

     Обязуюсь  сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера

получения  муниципальной  услуги,  а  также  об обстоятельствах, влекущих

прекращение предоставления муниципальной услуги.

     _________________________

             (подпись)

     Несу  полную  ответственность  за  достоверность представленных мной

сведений, а также документов, в которых они содержатся

     ___ ________20_     ______________      ____________________________

                           (подпись)              (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                     Расписка - уведомление

     Заявление и документы ______________________________________________

         /-----------------------------------------------\

         |                   Принял                      |

         |-----------------------------------------------|

         |Дата приема заявления |Подпись специалиста     |

         |-----------------------------------------------|

         |                      |                        |

         \-----------------------------------------------/

-------------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

                     Расписка-уведомление

     Заявление и документы ______________________________________________

         /-----------------------------------------------\

         |                   Принял                      |

         |-----------------------------------------------|

         |Дата приема заявления |Подпись специалиста     |

         |-----------------------------------------------|

         |                      |                        |

         \-----------------------------------------------/