Приложение. Заявление

Приложение
к Положению
о порядке распределения
товарно-материальных ценностей,
приобретаемых за счёт средств
окружного и местного бюджетов в целях
сохранения традиционного образа жизни
и обеспечения жизнедеятельности
коренных малочисленных народов Севера
Ямало-Ненецкого автономного округа
на территории муниципального
образования Надымский район

                               Председателю комиссии по распределению

                               товарно-материальных ценностей,

                               приобретаемых за счёт средств окружного

                               и местного бюджетов в целях сохранения

                               традиционного образа жизни и обеспечения

                               жизнедеятельности коренных малочисленных

                               народов Севера Ямало-Ненецкого автономного

                               округа на территории муниципального

                               образования Надымский район

                               _________________________________________,

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                               проживающего(ей) по адресу:

                               _________________________________________,

                               моб. тел. ________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне    товарно-материальные   ценности   в рамках

мероприятий по реализации государственных и        муниципальных программ

социально-экономического и культурного развития    коренных малочисленных

народов Севера Ямало-Ненецкого автономного           округа на территории

муниципального образования Надымский район:

N п/п	Наименование товарно-материальных ценностей	Количество
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

____ ________ 20___ г. __________________ _______________________________

   (дата обращения)   (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

                          (обратная сторона)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа
1.	Копия паспорта гражданина Российской Федерации (заполненные страницы)
2.	Документ, подтверждающий ведение гражданином традиционной хозяйственной деятельности, кочевого и (или) полукочевого образа жизни на территории муниципального образования Надымский район, выданный органом местного самоуправления соответствующего муниципального района
3.	Документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства
4.	Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе по месту жительства на территории Ямало-Ненецкого автономного округа (ИНН налогоплательщика)
5.	Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

     Я  согласен  (а) на осуществление уточнения моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен  (а),  что  в  любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

____ _______________ 20______ г. ____________ ___________________________

  (дата обращения)                  (подпись и расшифровка подписи)