Приложение N 1. Рекомендуемая форма заявления для предоставления муниципальной услуги "Перевод жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение"

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа от 21 декабря 2016 г. N 729 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение или нежилого помещения в жилое помещение"
(с изменениями от 21 декабря 2016 г.)

                     Рекомендуемая форма заявления

     для предоставления муниципальной услуги "Перевод жилого помещения

        в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение"

                                  В Администрацию МО Надымский район

                                  _______________________________________

                                     Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                   физического лица, паспортные данные,

                                  _______________________________________

                                   полное наименование, ИНН юридического

                                   лица, Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                     представителя, паспортные данные,

                                          реквизиты документа,

                                  _______________________________________

                                      подтверждающего его полномочия,

                                  _______________________________________

                                       место жительства (пребывания)

                                           (для физических лиц)

                                  _______________________________________

                                  юридический адрес (для юридических лиц)

                                  ______________________________________,

                                  почтовый адрес:

                                  ______________________________________,

                                  тел. _________________________________.

                               Заявление.

о переводе ____________________ помещения в ___________________ помещение

         (указать жилого/нежилого)        (указать нежилое/жилое)

От ______________________________________________________________________

(указывается собственник помещения. Для физических лиц указываются Ф.И.О.

(последнее - при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность,

    место жительства, номера телефонов. В случае если физическое лицо

 действует через представителя, также указываются Ф.И.О. (последнее - при

    наличии) представителя, реквизиты его документа, удостоверяющего

      личность, место жительства, реквизиты прилагаемого документа,

   подтверждающего полномочия, номера телефонов. Для юридических лиц

 указываются полное наименование, место нахождения, Ф.И.О. (последнее -

   при наличии) лица, действующего от его имени, с указанием реквизитов

   прилагаемого документа, подтверждающего полномочия, номера телефонов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу перевести ______________ помещение, в _____________ помещение,

                (указать жилое/нежилое)      (указать нежилое/жилое)

расположенное по адресу: ________________________________________________

    (субъект Российской Федерации, муниципальное образование, улица, дом,

_________________________________________________________________________

         корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________, принадлежащее на праве

собственности ___________________________________________________________

на основании: _______________________________________ для дальнейшего его

         (указываются реквизиты правоустанавливающих документов)

использования под ______________________________________________________.

                (указывается целевое назначение помещения после перевода)

     Для обеспечения использования указанного помещения в качестве ______

_________________________ помещения _____________________________________

(указать жилого/нежилого)             (указать требуется/не требуется)

его переустройство и (или) перепланировка.

Уведомление о переводе (отказе в переводе) помещения прошу ______________

________________________________________________________________________.

 (указать: направить по почте/выдать на руки. Если выдать на руки, также

    указывается способ направления сообщения о готовности уведомления

               (по почте, факсимильной связью, по телефону)

     Даю согласие на обработку моих персональных данных _________________

                                                      (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ 20____ г.

___________________         _____________________________________________

(подпись заявителя)                (расшифровка подписи заявителя)