Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешений на
строительство"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                               кому: ____________________________________

                                            (уполномоченный на выдачу

                                               разрешения орган)

                               от кого: _________________________________

                                           (застройщик - для физического

                                        лица - Ф.И.О., паспортные данные,

                               __________________________________________

                                   почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                               электронной почты; для юридического лица -

                               __________________________________________

                               наименование организации, ИНН, юридический

                                      и почтовый адреса, Ф.И.О.

                               __________________________________________

                                  руководителя, телефон, факс, адрес

                             электронной почты, Интернет-сайт, банковские

                               __________________________________________

                                     реквизиты (наименование банка,

                                           р/с, к/с, БИК)

Заявление
Прошу внести изменения в разрешение на							строительство/реконструкцию
							(нужное подчеркнуть)
N					от		20 __ г.
наименование объекта
			(указать наименование объекта)
на земельном участке
				(адрес)
площадью								кв. м., кадастровый N
(указать причину внесения изменений)
изменить:
		(указать изменяемые показатели)

     Приложение:

     1) оригинал разрешения на строительство;

     2) _________________________________________________________________

                 (указываются наименования документов, количество

                      экземпляров, количество листов)

     Результат предоставления  муниципальной  услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	- вручить лично;
	- через многофункциональный центр;
	- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

Застройщик

____________________________________ ________________ ___________________

(наименование должности руководителя (личная подпись)(фамилия и инициалы)

     организации застройщика,

  индивидуального предпринимателя

      или физического лица)

М.П.