Приложение N 1. Заявление на оказание сопровождения инвестиционного проекта

Приложение N 1
к регламенту
сопровождения инвестиционных
проектов по принципу "одного окна"
на территории муниципального
образования город Ноябрьск

                           Форма заявления

                                      Директору муниципального бюджетного

                                      учреждения "Бизнес-инкубатор"

                                      муниципального образования

                                      город Ноябрьск

                                      Ямало-Ненецкий автономный округ,

                                      г. Ноябрьск, ул. Энтузиастов, д. 69

                                Заявление

            на оказание сопровождения инвестиционного проекта

     Ознакомившись с Регламентом сопровождения инвестиционных проектов по

принципу  "одного окна"  на  территории  муниципального образования город

Ноябрьск,  в  целях  реализации  инвестиционного  проекта  прошу  оказать

сопровождение инвестиционного проекта ___________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование инвестиционного проекта)

     1. Информация об инициаторе инвестиционного проекта:

1.	Полное наименование(1)
2.	Сокращенное наименование (2)
3.	Основной вид экономической деятельности (указывается в соответствии с общероссийским классификатором видов экономической деятельности)(2)
4.	Юридический адрес(2)
5.	Почтовый адрес
6.	ОГРН/ОГРНИП(2)
7.	Дата и место государственной регистрации(2)
8.	ИНН/КПП
9.	Телефон, факс, e-mail
10.	Ф.И.О. и должность руководителя(2)
11.	Ф.И.О., должность, телефон, факс, e-mail контактного лица

     (1) Физическим лицом указывается фамилия, имя, отчество.

     (2)    Физическим    лицом,    не    зарегистрированным  в  качестве

индивидуального предпринимателя, не заполняется.

     2.  Цель обращения - рассмотрение возможности оказания сопровождения

инвестиционного проекта в форме (формах).

N п/п	Форма поддержки	Нужное указать, максимально конкретизировав
1	2	3
1.	Консультационная поддержка
2.	Информационная поддержка
3.	Организационная поддержка

     3. Информация об инвестиционном проекте.

1.	Отрасль, в которой реализуется (планируется к реализации) инвестиционный проект
2.	Цель инвестиционного проекта
3.	Место реализации инвестиционного проекта
4.	Объем инвестиционных вложений
4.1.	Всего (тыс. рублей)
4.2.	Освоено на момент подачи заявления (тыс. рублей)
5.	Источники финансирования
5.1.	Внебюджетные средства - всего (тыс. рублей)
	В том числе
5.1.1.	Собственные средства инициатора инвестиционного проекта (тыс. рублей)
5.1.2.	Привлеченные средства (займы, кредиты) (тыс. рублей)
5.2.	Бюджетные средства (средства, которые могут быть привлечены) - всего (тыс. рублей)
	В том числе
5.2.1.	Средства бюджета Ямало-Ненецкого автономного округа (тыс. рублей)
5.2.2.	Средства бюджета муниципального образования город Ноябрьск (тыс. рублей)
5.3.	Источник финансирования не определен (требуется изыскать) (тыс. рублей)
6.	Срок реализации инвестиционного проекта
6.1.	Начало реализации инвестиционного проекта (год)
6.2.	Планируемый год ввода в эксплуатацию
6.3.	Планируемый год выхода на проектную мощность
7.	Планируемый срок окупаемости инвестиционного проекта
8.	Наличие земельных участков и (или) производственных площадей, необходимых для реализации инвестиционного проекта
8.1.	Данные об имеющихся земельных участках и (или) производственных площадях: местоположение, площадь, коммуникации
8.2.	Данные запрашиваемых земельных участков и (или) производственных площадей: местоположение, площадь, коммуникации
9.	Планируемый объем выпуска продукции/оказываемых услуг/работ (проектная мощность)
9.1.	В натуральном выражении в год (единиц продукции) (работ, услуг)
9.2.	В стоимостном выражении в год (тыс. рублей)
10.	Чистый дисконтированный доход (тыс. рублей)
11.	Внутренняя норма доходности (%)
12.	Количество временных рабочих мест, создаваемых в среднем в год в период реализации инвестиционного проекта (единиц)
13.	Количество постоянных рабочих мест, вновь созданных в результате выхода на проектную мощность (единиц)
14.	Прогнозный объем платежей в бюджеты всех уровней (включая внебюджетные фонды) за период с начала реализации инвестиционного проекта до выхода на проектную мощность (тыс. рублей)
15.	Прогнозный объем платежей в бюджеты всех уровней (включая внебюджетные фонды) при выходе на проектную мощность (тыс. рублей в год)
16.	Дополнительные сведения по инвестиционному проекту

     Инициатор инвестиционного проекта настоящим подтверждает, что:

     1)  вся  информация,  содержащаяся  в заявлении и прилагаемых к нему

документах, является достоверной;

     2)    инициатор   инвестиционного  проекта  не  находится  в  стадии

реорганизации,  ликвидации  или  банкротства,  а  также не ограничен иным

образом в правовом отношении действующим законодательством;

     3)  инициатор  инвестиционного проекта не возражает против доступа к

указанной  в  заявлении  и  прилагаемых к нему документах информации всех

лиц,  участвующих  в  экспертизе  и оценке заявления и прилагаемых к нему

документов, в том числе бизнес-плана.

     Инициатор  инвестиционного  проекта  дает  согласие  на  обработку и

использование  данных  (в  том  числе  персональных  данных), указанных в

заявлении    и   прилагаемых  к  нему  документах,  в  целях  обеспечения

сопровождения инвестиционного проекта.

     Перечень  прилагаемых  к заявлению документов с указанием количества

страниц:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________.

_______________________________ _______________ _________________________

    (наименование должности)       (подпись)      (расшифровка подписи)

Дата подачи заявления "___" __________ 20___ г.