Приложение N 1. Заявление юридического лица о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 1

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       Директору департамента образования

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                       __________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                       от _______________________________

                                           (фамилия, имя, отчество (при

                                         наличии) руководителя соискателя

                                       __________________________________

                                        лицензии или иного лица, имеющего

                                           право действовать от имени

                                               соискателя лицензии)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              юридического лица о предоставлении лицензии

             на осуществление образовательной деятельности

        (утв. приказом Департамента образования Ямало-Ненецкого

             автономного округа от 20 июля 2015 г. N 1224)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

          в том числе фирменное наименование соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии _______________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии ____________________________________

                 (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса)  места (мест)  осуществления образовательной  деятельности

соискателя лицензии _____________________________________________________

                   (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

_________________________________________________________________________

 образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии

 намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса

_________________________________________________________________________

  (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по

     дополнительным профессиональным программам, основным программам

                       профессионального обучения)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)__

_________________________________________________________________________

Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения   записи в Единый

государственный реестр юридических лиц __________________________________

                   (указываются реквизиты свидетельства о государственной

_________________________________________________________________________

   регистрации соискателя лицензии с указанием адреса места нахождения

  органа, осуществляющего государственную регистрацию (в случае внесения

_________________________________________________________________________

     изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех

     соответствующих листов записи Единого государственного реестра

_________________________________________________________________________

      юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

               осуществляющего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа  о постановке  соискателя лицензии  на учет в  налоговом

органе __________________________________________________________________

         (указывается код причины и дата постановки на учет соискателя

_________________________________________________________________________

  лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на

_________________________________________________________________________

                  налоговый учет соискателя лицензии)

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с

использованием   сведений,   составляющих   государственную   тайну,   по

образовательным    программам,    содержащим    сведения,    составляющие

государственную тайну ___________________________________________________

  (заполняется соискателем лицензии при наличии образовательных программ,

        содержащих сведения, составляющие государственную тайну)

Сведения   о  гражданах,  являющихся  учредителями  соискателя  лицензии,

планирующего    осуществлять  образовательную  деятельность  по  основным

программам  профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных

детективов,    частных    охранников  и  дополнительным  профессиональным

программам    руководителей    частных   охранных  организаций,  а  также

гражданах,    являющихся    учредителями    (участниками)    организаций,

выступающих  в  качестве  учредителей  соискателя  лицензии, планирующего

осуществлять    образовательную    деятельность  по  основным  программам

профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных детективов,

частных    охранников    и   дополнительным  профессиональным  программам

руководителей частных охранных организаций ______________________________

                                 (указываются сведения, подтверждающие их

_________________________________________________________________________

 соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской

_________________________________________________________________________

 Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной

                  деятельности в Российской Федерации"

на оказание  образовательных услуг по реализации образовательных программ

по    видам    образования,    по  уровням  образования,  по  профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _______________

Полное и  (в  случае, если  имеется)  сокращенное  наименование  и  место

нахождения филиала соискателя лицензии: _________________________________

               (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

_________________________________________________________________________

    наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

 (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

   деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии

_________________________________________________________________________

 намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса

   (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по

_________________________________________________________________________

    дополнительным профессиональным программам, основным программам

                       профессионального обучения)

Данные  документа о  постановке соискателя  лицензии на  учет в налоговом

органе по месту нахождения филиала ______________________________________

                       (указывается код причины и дата постановки на учет

_________________________________________________________________________

           соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты

_________________________________________________________________________

    уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

на оказание  образовательных услуг по реализации образовательных программ

по    видам    образования,    по  уровням  образования,  по  профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ______________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии) _______

Реквизиты  документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

за    предоставление    государственной    услуги,  либо  иные  сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты  документов,  подтверждающих  наличие  у соискателя лицензии на

праве  собственности зданий, строений, сооружений, помещений и территорий

(включая    оборудованные    учебные  кабинеты,  объекты  для  проведения

практических  занятий,  объекты физической культуры и спорта) в каждом из

мест осуществления образовательной деятельности: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты          выданного        в        установленном        порядке

санитарно-эпидемиологического    заключения   о  соответствии  санитарным

правилам  зданий,  строений,  сооружений, помещений, оборудования и иного

имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты    заключения    о  соответствии  объекта  защиты  обязательным

требованиям   пожарной  безопасности  при  осуществлении  образовательной

деятельности: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты  заключения  Управления государственной инспекцией безопасности

дорожного  движения  УМВД  России  по  Ямало-Ненецкому автономному округу

установленным    требованиям    (при   наличии  образовательных  программ

подготовки водителей автомототранспортных средств): _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу  направлять  уведомления  о процедуре лицензирования в  электронной

форме:

да/нет __________________________________________________________________

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

----------------------- --------------------- --------------------------

      (должность              (подпись         (фамилия, имя, отчество

     руководителя           руководителя            (при наличии)

  соискателя лицензии    соискателя лицензии   руководителя соискателя

    или иного лица,        или иного лица,     лицензии или иного лица,

    имеющего право         имеющего право           имеющего право

 действовать от имени      действовать от        действовать от имени

 соискателя лицензии)     имени соискателя       соискателя лицензии)

                              лицензии)

М.П.