Приложение N 2. Заявление индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 2

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                      Директору департамента образования

                                      Ямало-Ненецкого автономного округа

                                      ___________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                      от ________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество (при

                                             наличии) индивидуального

                                      ___________________________________

                                        предпринимателя или иного лица,

                                      имеющего право действовать от имени

                                       индивидуального предпринимателя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии

             на осуществление образовательной деятельности

        (утв. приказом Департамента образования Ямало-Ненецкого

             автономного округа от 20 июля 2015 г. N 1224)

Соискатель лицензии: ____________________________________________________

                         (указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

                                 индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия __________ N ____________, выдан

"___" ____________ _____ года                          (кем выдан)

просит   предоставить    лицензию    на   осуществление   образовательной

деятельности.

Место жительства ________________________________________________________

     (указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса)  места (мест)  осуществления  образовательной деятельности

соискателя лицензии _____________________________________________________

                   (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

_________________________________________________________________________

   образовательной деятельности, по которому (которым) индивидуальный

  предприниматель намерен осуществлять образовательную деятельность, за

_________________________________________________________________________

 исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной

_________________________________________________________________________

    деятельности по основным программам профессионального обучения)

Основной    государственный    регистрационный   номер    индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) ________________________________________________

Данные    документа,    подтверждающего    факт    внесения  сведений  об

индивидуальном    предпринимателе    в    Единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

                                 (указываются реквизиты свидетельства о

_________________________________________________________________________

 государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального

_________________________________________________________________________

      предпринимателя, с указанием адреса места нахождения органа,

                осуществляющего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке  индивидуального  предпринимателя на учет в

налоговом органе ________________________________________________________

       (указывается код причина и дата постановки на учет индивидуального

_________________________________________________________________________

     предпринимателя в налоговом органе, реквизиты свидетельства

_________________________________________________________________________

    о постановке индивидуального предпринимателя на налоговый учет)

на оказание  образовательных услуг по реализации образовательных программ

по    видам    образования,    по  уровням  образования,  по  профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1.
2.

Реквизиты  документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

за    предоставление    государственной    услуги,  либо  иные  сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты  документов,  подтверждающих  наличие  у соискателя лицензии на

праве    собственности    зданий,    строений,  сооружений,  помещений  и

территорий(включая    оборудованные    учебные    кабинеты,  объекты  для

проведения  практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в

каждом из мест осуществления образовательной деятельности: ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты          выданного        в        установленном        порядке

санитарно-эпидемиологического    заключения   о  соответствии  санитарным

правилам  зданий,  строений,  сооружений, помещений, оборудования и иного

имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности: __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты    заключения    о  соответствии  объекта  защиты  обязательным

требованиям   пожарной  безопасности  при  осуществлении  образовательной

деятельности: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты  заключения  Управления государственной инспекцией безопасности

дорожного  движения  УМВД  России  по  Ямало-Ненецкому автономному округу

установленным    требованиям    (при   наличии  образовательных  программ

подготовки водителей автомототранспортных средств):______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _______________

Прошу  направлять уведомления о  процедуре лицензирования  в  электронной

форме:

да/нет __________________________________________________________________

Дата заполнения ____ ____________ 20__ г.

                      -------------------------  ------------------------

                              (подпись           (фамилия, имя, отчество

                           индивидуального            (при наличии)

                         предпринимателя или         индивидуального

                        иного лица, имеющего       предпринимателя или

                        право действовать от      иного лица, имеющего

                        имени индивидуального     право действовать от

                          предпринимателя)        имени индивидуального

                                                    предпринимателя)

М.П. (при наличии)