Приложение N 2.4. Информация об оказании медицинской помощи лицам, не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию

Приложение N 2.4
к порядкупредоставления и расходования
межбюджетных трансфертов на
финансовое обеспечение расходов
медицинских организаций Ямало-Ненецкого
автономного округа на оказание скорой,
в том числе скорой специализированной,
медицинской помощи не застрахованным
по обязательному медицинскому
страхованию лицам

                             ФОРМА ИНФОРМАЦИИ

                               ИНФОРМАЦИЯ

        об оказании медицинской помощи лицам, не застрахованным

                по обязательному медицинскому страхованию

              за _______________________________ 20___ года

                         (отчетный период)

N п/п	Наименование учреждения	Утверждено на год		Утверждено на отчетный период		Выставлено к оплате по реестрам медицинских организаций за отчетный период (нарастающим итогом с начала года)			Из них принято к оплате за отчётный период (нарастающим итогом с начала года)							Отклонения		Примечание
		объём медицинской помощи (единиц)	объём финансирования (тыс. руб.)	объём медицинской помощи (единиц)	объём финансирования (тыс. руб.)
						объём медицинской помощи (единиц)	количество человек, получивших медицинскую помощь	сумма (тыс. руб.)	объём медицинской помощи (единиц)	% от утверждённого объёма на отчётный период	% от утверждёного объёма на год	% от выставленных счетов	объём финансирования (тыс. руб.)	% от утверждённого объёма финансирования на отчётный период	% от утверждённого объёма финансирования на год	объемы медицинской помощи (единиц) гр. 16 = гр. 9 - гр. 5	объём финансирования (тыс. руб.) гр. 17 = гр. 13 - гр. 6
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19
	Итого

Исполнитель __________________________________________________

                  (Ф.И.О., подпись, номер телефона)

     *    Информация  представляется  в  разбивке  по  условиям  оказания

медицинской  помощи  с  указанием  единиц  измерения  объема  медицинской

помощи.