Приложение N 6. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства по маршрутам, проходящим полностью или частично по автомобильным дорогам местного значения в границах муниципального образования"

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления Департаментом
муниципального хозяйства
Администрации муниципального
образования Надымский район
муниципальной услуги "Выдача
специального разрешения на
движение по автомобильным дорогам
тяжеловесного и (или) крупногабаритного
транспортного средства по маршрутам,
проходящим полностью или частично
по автомобильным дорогам местного
значения в границах муниципального
образования"

                        Специальное разрешение N

           на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного

           и (или) крупногабаритного транспортного средства по

      маршрутам, проходящим полностью или частично по автомобильным

     дорогам местного значения в границах муниципального образования"

(лицевая сторона)
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
Разрешено выполнить			поездок в период с					по
По маршруту:
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
Параметры транспортного средства (автопоезда):
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/ с грузом (т)					Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):		Длина (м)			Ширина (м)		Высота (м)
Разрешение выдано
(наименование уполномоченного органа)
(должность)	(подпись)					(ФИО)
"___" _____________ 20__г.

(оборотная сторона)
Вид сопровождения
Особые условия движения
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организаций, исходящий номер и дата согласования)
А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомлен:
Водитель(и) транспортного средства
(фамилия, инициалы, подпись)
(фамилия, инициалы, подпись)
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
Подпись владельца транспортного средства
"______" _________20__г.		М.П.
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
(без отметок не действительно)
Особые отметки контролирующих органов