Приложение N 2. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Заключение соглашения об установлении
сервитута в отношении земельных участков,
находящихся в собственности муниципального
образования город Ноябрьск, и земельных
участков, государственная собственность
на которые не разграничена, расположенных
в границах муниципального
образования город Ноябрьск"

                            Форма заявления

           о заключении соглашения об установлении сервитута

                                    Заместителю Главы Администрации,

                                    начальнику НГДИ

                                    от __________________________________

                                        (наименование и место нахождения

                                               юр. лица, ИНН, ОРГН)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (Ф.И.О., место жительства гражданина)

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, удостоверяющего

                                            личность гражданина)

                                    _____________________________________

                                                 (телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о заключении соглашения об установлении сервитута

     Прошу  заключить  соглашение  об  установлении сервитута в отношении

земельного участка с кадастровым номером (части земельного участка): ____

________________________________________________________________________;

цель установления сервитута _____________________________________________

                           (указать в соответствии с пунктом 1 статьи 274

                                   Гражданского кодекса Российской

_________________________________________________________________________

   Федерации или статьи 39.23 Земельного кодекса Российской Федерации)

на срок ________________________________________________________________.

     Приложение: ________________________________________________________

     Способ получения документов:

          /-\                                                         /-\

     Лично\-/  Почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении\-/

Заявитель:      _________________________________________ _______________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))     (подпись)

"___" __________ 20__ г.