Приложение N 2. Форма заявления о выдаче заключения о согласовании разрешения объектов

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги "Выдача
заключения о согласовании размещения
объектов на землях или земельных участках,
находящихся в собственности муниципального
образования город Ноябрьск, или на землях,
или земельных участках, государственная
собственность на которые не разграничена,
расположенных в границах муниципального
образования город Ноябрьск, без предоставления
земельных участков и установления сервитутов
(за исключением нестационарных торговых
объектов и рекламных конструкций)"

                            Форма заявления

         о выдаче заключения о согласовании разрешения объектов

                                Заместителю Главы Администрации,

                                начальнику НГДИ

                                от ______________________________________

                                (наименование, место нахождения юр. лица,

                                 организационно-правовая форма и сведения

                                 о государственной регистрации заявителя

                                        в Едином государственном

                                        реестре юридических лиц)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                  (Ф.И.О., место жительства гражданина,

                                   реквизиты документа, удостоверяющего

                                           личность гражданина)

                                _________________________________________

                                               (телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать заключение о согласовании разрешения объектов:

     -  кадастровый  номер земельного участка - в случае если планируется

использование всего земельного участка или его части ____________________

________________________________________________________________________;

     -  координаты  характерных точек границ территории, предполагаемой к

использованию (если предполагается использование земель) ________________

________________________________________________________________________;

     -  наименование  объектов, предполагаемых к размещению на землях или

земельных участках _____________________________________________________;

                              (в соответствии с Перечнем)

     -  предполагаемый  срок  размещения объектов на землях или земельных

участках _______________________________________________________________;

     -  почтовый  адрес  и  (или)  адрес  электронной  почты  для связи с

заявителем или представителем заявителя ________________________________;

     Приложение к заявлению: ____________________________________________

Дата                               Подпись заявителя, расшифровка подписи