Приложение N 5. Образец заполнения заявления о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования г. Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа от 6 февраля 2017 г. N 150 настоящее приложение дополнено приложением N 5

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений на
ввод объектов в эксплуатацию"

                         Образец заполнения

                    заявления о выдаче разрешения

                    на ввод объекта в эксплуатацию

                                   кому:

                                   Заместителю начальника управления

                                   архитектуры и градостроительства

                                   Администрации города Губкинского

                                   Мишиной Виктории Борисовне ___________

                                         (уполномоченный на выдачу

                                              разрешения орган)

                                   от кого:

                                   Общество с ограниченной _____________

                                   ответственностью "Технология" _______

                                     (застройщик - для физического лица

                                        - Ф.И.О., паспортные данные,

                                   ИНН 7714698320; _____________________

                                       почтовый адрес, телефон, факс,

                                         адрес электронной почты;

                                   Юридический и почтовый адрес: _______

                                   629830, ЯНАО, город Губкинский, _____

                                   микрорайон 12, дом 2. _______________

                                   для юридического лица - наименование

                                      организации, ИНН, юридический и

                                   почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя,

                                   Руководитель Иванов Иван Иванович. __

                                      телефон, факс, адрес электронной

                                      почты, Интернет-сайт, банковские

                                     реквизиты (наименование банка, р/с,

                                                  к/с, БИК)

                                   Телефон/ факс: 8-(3496)-1-11-11 _____

                                   Адрес эл. почты: 111@mail.ru. _______

                                   Интернет-сайт: www.oootechnology. ___

                                   Реквизиты: Региональный банк

                                   Сбербанка России г. "Губкинский", ___

                                   р/с 30230000000000012345, ___________

                                   к/с 30100000000000023467, ___________

                                   БИК 043000123 _______________________

                                Заявление

             о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу   выдать  разрешение  на  ввод  в  эксплуатацию  построенного,

реконструированного    объекта    капитального    строительства/линейного

объекта/объекта  капитального строительства, входящего в состав линейного

объекта Ремонтно-механическая мастерская ________________________________

   (наименование    объекта    (этапа)   капитального  строительства  в

соответствии    с  проектной  документацией,  кадастровый  номер  объекта

(указывается    в    отношении    учтенного  в  государственном  кадастре

                  недвижимости реконструируемого объекта)

на земельном участке: 89:14:020101:0008; 89:14:020101 ___________________

  (кадастровый   номер  земельного  участка  (земельных  участков),  в

       пределах которого (которых) расположен объект капитального

 строительства);  номер  кадастрового  квартала (кадастровых  кварталов),

       в пределах которого (которых) расположен объект капитального

строительства;  кадастровый номер реконструируемого объекта капитального

                                строительства)

площадь земельного участка: 11 790 м2 ___________________________________

расположенного    по   адресу:   РФ,   ЯНАО,   г. Губкинский,  панель  5,

земельный  участок N 0012,  строение 5, на основании решения о присвоении

объекту адресации адреса от 20.06.2016 г. N 13 __________________________

  (адрес  объекта  капитального  строительства,  а при наличии - адрес

 объекта  капитального  строительства в соответствии  с  государственным

адресным  реестром  с  указанием реквизитов документов о присвоении, об

 изменении адреса; для  линейных объектов - указывается адрес, состоящий

     из наименований субъекта Российской Федерации и муниципального

                                образования)

строительный адрес: _____________________________________________________

   (указывается    только    в    отношении    объектов    капитального

строительства,  разрешение  на строительство которых выдано до вступления

в  силу постановления Правительства Российской Федерации от 19.11.2014 г.

N 1221  "Об  утверждении  Правил  присвоения,  изменения  и аннулирования

                                адресов")

     Строительство    (реконструкция)    осуществлялось    на   основании

разрешения  на  строительство N 89-RU89301000-05-2016,  дата выдачи "10 "

апреля 2016 г., выданного Администрацией города Губкинского. ____________

     (наименование органа, выдавшего разрешение на строительство)

     Право  на  пользование  землей  закреплено  свидетельством  на право

собственности от "10" февраля 2010 г. N 72 НЛ 501789 ____________________

                           (наименование документа)

     Градостроительный  план  земельного  участка  выдан 15 мая 2010 N RU

89314000 - 003 Управлением архитектуры и градостроительства Администрации

города Губкинского ______________________________________________________

   (дата  выдачи градостроительного плана земельного участка, его номер

и    орган,   выдавший  градостроительный  план  земельного  участка  (не

заполняется    в    отношении    линейных    объектов,    кроме  случаев,

           предусмотренных законодательством Российской Федерации)

утвержден  постановлением Администрации города Губкинского от 18 мая 2010

года N 1287 _____________________________________________________________

   (реквизиты    нормативного    правового    акта    органа   местного

           самоуправления об утверждении градостроительного плана)

     Проект планировки и проект межевания территории утвержден __________

_________________________________________________________________________

  (заполняется    в    отношении   линейных  объектов  кроме  случаев,

предусмотренных  законодательством Российской Федерации. Указываются дата

и  номер  решения  об  утверждении проекта планировки и проекта межевания

территории  (в соответствии со сведениями, содержащимися в информационных

системах  обеспечения  градостроительной  деятельности) и лицо, принявшее

такое  решение  (уполномоченный  федеральный орган исполнительной власти,

или    высший    исполнительный  орган  государственной  власти  субъекта

         Российской Федерации, или глава местной администрации)

     Сведения    об   объекте  капитального  строительства  (в  отношении

линейных объектов допускается заполнение не всех граф):

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м	6 190	6 190
в том числе надземной части	куб. м	6 190	6 190
Общая площадь	кв. м	1 200	1 200
Площадь нежилых помещений	кв. м	-	-
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м	-	-
Количество зданий, сооружений	шт.	1	1
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1 Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т. д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъёмники	шт.
Инвалидные подъёмники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
2.2 Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего в том числе:	шт./кв. м
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъёмники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства, в соответствии с проектной документацией:
Ремонтно-механическая мастерская
Тип объекта		здание	здание
Мощность		-	-
Производительность		-	-
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
- сети водоснабжение	м	16	16
- сети электроснабжения	м	45	45
- сети теплоснабжения	м	16	16
- сети газоснабжения	м	34	34
Лифты	шт.	-	-
Эскалаторы	шт.	-	-
Инвалидные подъёмники	шт.	-	-
Материалы фундаментов		стальные трубы	стальные трубы
Материалы стен		кирпич	кирпич
Материалы перекрытий		пустотные ж/б плиты	пустотные ж/б плиты
Материалы кровли		металлочерепица	Металлочерепица
Иные показатели
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
Класс энергоэффективности здания		В	В
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт*ч/	0,12	0,12
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций		пенопласт	пенопласт
Заполнение световых проемов		двухкамерный стеклопакет	двухкамерный стеклопакет

     Технический   план  (технические  планы)  подготовлен  30.06.2016 г.

Петровым    Иваном   Ивановичем  квалификационный  аттестат  кадастрового

инженера  N 11-11-111  от 06.08.2016 г. выдан Департаментом имущественных

отношений,    сведения   внесены  в  государственный  реестр  кадастровых

инженеров 07.08.2014 г. _________________________________________________

   (дата  подготовки  технического  плана,  фамилия, имя, отчество (при

наличии)  кадастрового  инженера,  его подготовившего; номер, дата выдачи

квалификационного  аттестата  кадастрового инженера, орган исполнительной

власти    субъектов    Российской  Федерации,  выдавший  квалификационный

аттестат,    дата    внесения    сведений    о   кадастровом  инженере  в

                государственный реестр кадастровых инженеров)

     Дополнительно информируем:

     Финансирование    строительства    (реконструкции)    осуществлялось

Региональный    банк    Сбербанка    России    г.    "Губкинский",    р/с

30230000000000012345, к/с 30100000000000023467, БИК 043000123 ___________

                  (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы    производились    подрядным    (хозяйственным)  способом  в

соответствии с договором от "01 " июля 2016 г. N 463-Д __________________

ООО   "Гамбит",   ИНН    1107000000,   юридический   и  почтовый  адреса:

629830,РФ, ЯНАО, г. Губкинский,  мкр  2,  дом  12. ______________________

   (наименование  организации,  ИНН,  юридический  и  почтовый  адреса,

                     Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

Руководитель Попов Иван Иванович, телефон: 8-(3496)-1-34-25, ____________

         банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

р/с 10144827709100, к/с 20201810300000000202, БИК 033525578 _____________

Производителем  работ  приказом  ООО "Гамбид" от "06" июля 2016 г. N 34-п

назначен заместитель директора Васильев Василий Васильевич

                    (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий  высшее  специальное образование и стаж работы в строительстве 12

      (высшее, среднее)

лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ___ 20__ г.

N _____ осуществлялся ___________________________________________________

                         (наименование организации, ИНН, юридический и

_________________________________________________________________________

    почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                  (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

V	- вручить лично;
	- вручить через многофункциональный центр;
	- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

Директор      _______________             Иванов Иван Иванович

(должность)      (подпись)                       (Ф.И.О.)

"10 " сентября 2016 г.

М.П. (при наличии печати)