Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования г. Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа от 6 февраля 2017 г. N 150 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений на
ввод объектов в эксплуатацию"
(с изменениями от 6 февраля 2017 г.)

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                кому: ___________________________________

                                           (уполномоченный на выдачу

                                                разрешения орган)

                                от кого: ________________________________

                                       (застройщик - для физического лица

                                           - Ф.И.О., паспортные данные,

                                _________________________________________

                                     почтовый адрес, телефон, факс,

                                      адрес электронной почты;

                                        для юридического лица -

                                _________________________________________

                                      наименование организации, ИНН,

                                      юридический и почтовый адреса.

                                _________________________________________

                                  Ф.И.О. руководителя, телефон, факс,

                                  адрес электронной почты, Интернет-сайт,

                                _________________________________________

                                банковские реквизиты (наименование банка,

                                              р/с, к/с, БИК)

                               Заявление

            о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу   выдать  разрешение  на  ввод  в  эксплуатацию  построенного,

реконструированного    объекта    капитального    строительства/линейного

объекта/объекта  капитального строительства, входящего в состав линейного

объекта

_________________________________________________________________________

   (наименование    объекта    (этапа)   капитального  строительства  в

соответствии    с  проектной  документацией,  кадастровый  номер  объекта

(указывается    в    отношении    учтенного  в  государственном  кадастре

                  недвижимости реконструируемого объекта)

на земельном участке: ___________________________________________________

                        (кадастровый номер земельного участка (земельных

                      участков), в пределах которого (которых) расположен

_________________________________________________________________________

  объект  капитального  строительства);  номер  кадастрового  квартала

(кадастровых  кварталов), в пределах которого (которых) расположен объект

капитального  строительства;  кадастровый номер реконструируемого объекта

                      капитального строительства)

_________________________________________________________________________

площадь земельного участка: _____________________________________________

расположенного по адресу: _______________________________________________

                            (адрес объекта капитального строительства, а

                 при наличии - адрес объекта капитального строительства в

_________________________________________________________________________

соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов

_________________________________________________________________________

документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов -

_________________________________________________________________________

     указывается адрес, состоящий из наименований субъекта Российской

_________________________________________________________________________

                   Федерации и муниципального образования)

строительный адрес: _____________________________________________________

                    (указывается только в отношении объектов капитального

строительства,  разрешение  на строительство которых выдано до вступления

в  силу постановления Правительства Российской Федерации от 19.11.2014 г.

N 1221  "Об  утверждении  Правил  присвоения,  изменения  и аннулирования

                                           адресов")

     Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании разрешения

на строительство N __________________, дата выдачи _____________________,

выданного ______________________________________________________________.

            (наименование органа, выдавшего разрешение на строительство)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                               (наименование документа)

________________________________ от "___" __________________ г. N _______

     Градостроительный план земельного участка __________________________

_________________________________________________________________________

  (дата  выдачи градостроительного плана земельного участка, его номер

и    орган,   выдавший  градостроительный  план  земельного  участка  (не

заполняется    в    отношении    линейных    объектов,    кроме  случаев,

          предусмотренных законодательством Российской Федерации)

утвержден _______________________________________________________________

             (реквизиты нормативного правового акта органа местного

             самоуправления об утверждении градостроительного плана)

     Проект планировки и проект межевания территории утвержден __________

_________________________________________________________________________

  (заполняется    в    отношении   линейных  объектов  кроме  случаев,

предусмотренных  законодательством Российской Федерации. Указываются дата

и  номер  решения  об  утверждении проекта планировки и проекта межевания

территории  (в соответствии со сведениями, содержащимися в информационных

системах  обеспечения  градостроительной  деятельности) и лицо, принявшее

такое  решение  (уполномоченный  федеральный орган исполнительной власти,

или    высший    исполнительный  орган  государственной  власти  субъекта

          Российской Федерации, или глава местной администрации)

     Сведения    об   объекте  капитального  строительства  (в  отношении

линейных объектов допускается заполнение не всех граф):

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1 Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т. д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъёмники	шт.
Инвалидные подъёмники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
2.2 Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего в том числе:	шт./кв. м
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъёмники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства, в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъёмники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт*ч/
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

     Технический план (технические планы) подготовлен ___________________

_________________________________________________________________________

  (дата  подготовки  технического  плана,  фамилия, имя, отчество (при

наличии)  кадастрового  инженера,  его подготовившего; номер, дата выдачи

квалификационного  аттестата  кадастрового инженера, орган исполнительной

власти    субъектов    Российской  Федерации,  выдавший  квалификационный

аттестат,    дата    внесения    сведений    о   кадастровом  инженере  в

           государственный реестр кадастровых инженеров)

     Дополнительно информируем:

     Финансирование    строительства    (реконструкции)    осуществлялось

_________________________________________________________________________

                (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы    производились   подрядным   (хозяйственным)   способом   в

соответствии с договором от "___" _________________ г. N ________________

_________________________________________________________________________

       (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

                       Ф.И.О. руководителя, телефон,

_________________________________________________________________________

       банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Производителем работ приказом _________ от "___" ____________ г. N ______

назначен ________________________________________________________________

                      (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _______________________ специальное  образование  и стаж работы в

          (высшее, среднее)

строительстве ______________ лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором от "___"____ 20_ г.

N _______ осуществлялся _________________________________________________

                                  (наименование организации, ИНН,

                      юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя,

_________________________________________________________________________

   телефон, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	- вручить лично;
	- вручить через многофункциональный центр;
	- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

__________________________ ______________________ _______________________

       (должность)               (подпись)                (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20 ____ г.

М.П. (при наличии печати)