Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к Положению
о звании
"Почетный гражданин
города Муравленко"

                                          В отдел бухгалтерского учета

                                          Администрации

                                          города Муравленко

                                          от ____________________________

                                                    (полные ф.и.о.)

                                          проживающего по адресу:

                                          _______________________________

                                              (полный адрес, индекс)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   перечислить   денежное  вознаграждение  к  званию  "Почетный

гражданин города Муравленко" по следующим реквизитам:

Банк получателя: ________________________________________________________

                              (полное наименование банка)

БИК _____________________________________________________________________

к/сч. ___________________________________________________________________

                         (корреспондентский счет банка)

Получатель: _____________________________________________________________

                            (полное наименование банка)

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

                                (ИНН банка)

Р/сч. ___________________________________________________________________

                       (номер расчетного счета банка)

На имя: _________________________________________________________________

                 (полные ф. и. о. награжденного почетным званием)

л/с: ____________________________________________________________________

        (номер лицевого счета награжденного почетным званием, 20 цифр)

_________________________                           _____________________

   (фамилия, инициалы)                                 (дата, подпись)