Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги установленного образца

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги по выдаче справки о наличии
(отсутствии) приватизированного
жилого помещения на территории
муниципального образования город
Ноябрьск

                                     Начальнику Ноябрьского городского

                                     Департамента по имуществу

                                     ____________________________________

                                     Красновой Риммы Ивановны, 1965 г.р.,

                                     проживающей по адресу: г. Ноябрьск,

                                     проспект Мира, дом N 18-Б, кв. N 12.

                                     паспорт ____________________________

                                            (серия, N, кем и когда выдан)

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                                Заявление

     Прошу подготовить справку о наличии (отсутствии)  приватизированного

жилого помещения на территории муниципального образования город Ноябрьск.

     Ранее проживал (а, и) по следующим адресам: ________________________

________________________________________________________________________.

     Состою в браке (нет). До замужества фамилия _______________________.

     (нужное подчеркнуть)

     Члены моей семьи ___________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспорт

                                     (кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, свидетельство о рождении,

                            кем, когда выдано)

дата                                       подпись