Приложение N 3. Заявление несовершеннолетнего

Приложение N 3
к Административному регламенту
"Выдача разрешения на раздельное
проживание попечителей и их
несовершеннолетних подопечных"

                           Образец заявления

                          несовершеннолетнего

                                        Начальнику

                                        муниципального учреждения

                                        "Управление образования

                                        Администрации города Губкинского"

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                        Паспорт: серия ______ номер _____

                                        кем и когда выдан _______________

                                        _________________________________

                                        почтовый адрес:

                                        г. Губкинский, мкр. ____________,

                                        д. _____, кв. _______

                                        тел. ____________________________

                                Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

прошу Вас выдать разрешение на раздельное проживание с моим попечителем

________________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

в связи с тем, что ______________________________________________________

                   (указываются причины, по которым совместное проживание

_________________________________________________________________________

            несовершеннолетнего с попечителем невозможно).

"____"____________ 20____ г.        ____________ (_____________________)

                                      (подпись)   (расшифровка подписи)

-------------------------------линия отреза------------------------------

Заявление _______________________________________________________________

принял специалист отдела опеки и попечительства _______________, входящий

N ____ от "___"________ 20_____ г.

Дата выдачи предварительного разрешения или мотивированного отказа

"_____" ___________ 20____ года.