Приложение N 2 Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Выдача заключения об обоснованности
усыновления и его соответствии интересам
усыновляемого ребенка с указанием сведений
о факте личного общения усыновителей
(усыновителя) с усыновляемым ребенком"

                                     Начальнику муниципального учреждения

                                     "Управление образования

                                     Администрации города Губкинского"

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Ф.И.О.(при наличии) полностью

                                     проживающей (его) по адресу:

                                     г. Губкинский, мкр. ______, д. ____,

                                     кв. _______

                                     тел. _______________________________

                                 Заявление

               гражданина, выразившего желание стать опекуном

             или попечителем либо принять детей, оставшихся без

              попечения родителей, в семью на воспитание в иных

             установленных семейным законодательством Российской

                              Федерации формах

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство ______________ Документ, удостоверяющий личность: ___________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                            (адрес места фактического проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

\-/

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

\-/

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                              год рождения

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\-/

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                             год рождения

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство)  либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее _______________________

                                        (указывается наличие у гражданина

необходимых   знаний   и   навыков   в  воспитании   детей,  в  том числе

информация  о  наличие  документов  об  образовании,  о  профессиональной

деятельности,  о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или

                              попечители и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я,_________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие  на обработку  и  использование  моих  персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

                                                   ______________________

                                                       (подпись, дата)