Приложение N 1. Форма личного заявления кандидата о выплате премии

Приложение N 1
к Правилам
присуждения премий
для поддержки талантливой
молодежи города Салехарда

          Форма личного заявления кандидата о выплате премии

                                    Начальнику департамента образования

                                    Администрации города Салехарда

                                    А.А. Даниляк

                                    Ф.И.О.

                                    Адрес проживания:

                                    (индекс, город, улица, дом, квартира)

                                    Контактный телефон:

                                    (домашний, мобильный)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу премию,  присужденную  мне  в  соответствии  с  постановлением

Администрации муниципального образования город Салехард от ______________

20___ года N____, перечислить на лицевой счет N _________________________

(20 цифр), открытый в кредитной организации _____________________________

_____________________________ города ________________

 (наименование организации)           (наименование)

БИК ___________________________________________________________ (9 цифр),

ИНН __________________________________________________________ (10 цифр),

кор/счет _____________________________________________________ (20 цифр),

р/с __________________________________________________________ (20 цифр),

N пластиковой карточки _________________________________________________.

                                                       Дата

                                                       Подпись __________