Приложение N 2. Заявление о включении в реестр лиц, нуждающихся в социальной поддержке

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 7 апреля 2016 г. N 324-П настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку
ведения реестра лиц,
нуждающихся в социальной поддержке,
и реестра кандидатов
в социальные помощники
(с изменениями от 7 апреля 2016 г.)

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                        Директору организации социального

                                        обслуживания Ямало-Ненецкого

                                        автономного округа

                                        _________________________________

                                        (полное наименование организации)

                                        _________________________________

                                        от _____________________________,

                                                     (Ф.И.О.)

                                        дата рождения __________________,

                                        паспорт: серия _______ N _______,

                                        выдан __________________________,

                                        адрес по месту регистрации ______

                                        ________________________________,

                                        телефон _________________________

                                Заявление

        о включении в реестр лиц, нуждающихся в социальной поддержке

     Я ______________________________________________ прошу включить меня

      (Ф.И.О. лица, нуждающегося в социальных услугах)

в реестр лиц, нуждающихся в социальной поддержке.

     Социальную  семью прошу создать на условиях: раздельного проживания;

совместного  проживания  с лицом, нуждающимся в социальной поддержке, при

раздельном    ведении    хозяйства;    совместного  проживания  с  лицом,

нуждающимся в социальной поддержке и совместного ведения хозяйства.

                            (нужное подчеркнуть)

     В  рамках  социальной семьи мне будет необходимо оказывать следующие

социальные услуги:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (указывается перечень социальных услуг: доставка продуктов, уборка

               квартиры, приготовление пищи и т.д.)

     Сообщаю о себе следующие сведения:

     1. В  собственности  (по договору социального (коммерческого найма),

договору  аренды  имею  имущество  (копии правоустанавливающих документов

прилагаю) _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Семейное положение _____________________________________________.

     3. Ф.И.О. супруга (супруги) _______________________________________.

     4. Наличие  близких родственников и место их фактического нахождения

(супруги, дети, родители, братья, сестры, внуки) ________________________

________________________________________________________________________.

     5. Нахожусь на пенсии, размер пенсии в месяц ______________________.

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

     С условиями создания социальной семьи ознакомлен(а).

     Обстоятельства,  препятствующие  созданию социальной семьи, согласно

пункту  3  статьи  4  Закона  Ямало-Ненецкого  автономного  округа  от 24

декабря  2012  года  N 147-ЗАО  "О социальных семьях для граждан пожилого

возраста и инвалидов в Ямало-Ненецком автономном округе" отсутствуют.

     Я  согласен(а)  на  осуществление обработки моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц  независимо  от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

                                                      ___________________

                                                      (подпись заявителя)

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ________ 20___ г.                               ___________________

                                                      (подпись заявителя)

Принял

"___" ________ 20___ г. Специалист ________________________ _____________

                                     (Ф.И.О специалиста)      (подпись)